(圖片來源:© Pamela Brick | Dreamstime.com)
波士頓 —在選擇醫療保險保險時,數百萬美國老年人面臨一個關鍵的決定:堅持傳統的醫療保險還是轉向私人保險公司提供的醫療保險優勢計劃。 Medicare Advantage 計劃大力宣傳其額外福利,特別是傳統 Medicare 不包括的牙科、視力和聽力護理保險。然而,兩項新研究表明,這些宣傳的好處往往提供的保護遠低於許多老年人的預期。
要了解這一點的重要性,請考慮 Medicare Advantage 計劃目前涵蓋了所有 Medicare 受益人的一半以上(約 2700 萬美國人)。這些私人保險計劃獲得的政府資金比傳統醫療保險多得多,每人多出約 22%,光是 2024 年納稅人額外支出就增加了約 830 億美元。這筆額外資金背後的前提是私人保險公司將用它來提供更好的福利和照護。
但他們兌現了這項承諾嗎?
“增加成本不合理”
第一項研究發表於JAMA 網路開放,檢查了 2017 年至 2021 年間超過 76,000 名醫療保險受益人的數據。會員甚至不知道自己有什麼好處。只有大約一半的參保者知道他們透過計劃獲得了牙科或視力保險。

「補充福利是主要的但我們的研究結果表明,參加 Medicare Advantage 的人並沒有比參加傳統 Medicare 的人更好地獲得額外服務,而且大部分費用都來自他們自己的口袋,」普通科助理教授 Lisa Simon 博士說。布萊根婦女醫院的內科和內科以及這兩項研究的第一作者在一份聲明中表示。 “老年人和殘疾人應該從醫療保險中獲得更好的待遇。”
當研究人員查看服務的實際使用情況時,他們發現 Medicare Advantage 會員並沒有比傳統 Medicare 的人獲得更多的牙科、視力或聽力護理,儘管傳統 Medicare 通常根本不承保這些服務。客觀地說:如果您有兩個鄰居,一個有牙科保險,另一個沒有,您會期望有保險的鄰居更頻繁。但 Medicare Advantage 計劃卻不會出現這種情況。
「與傳統的醫療保險計劃相比,醫療保險優惠計劃的每位受益人可以獲得更多的資金,但我們的研究結果進一步證明這種增加的成本是不合理的,」第一作者Christopher L. Cai 博士說,他作為該部門的住院醫師開展了這項工作布萊根婦女醫院內科。
醫療保險的牙科劣勢?
第二項研究發表於美國醫學會雜誌,有助於解釋原因。雖然近 87% 的 Medicare Advantage 計劃宣傳牙科福利,但只有 8.4% 提供專家認為的全面承保,即許多美國人從雇主贊助的計劃中熟悉的牙科保險。是什麼讓覆蓋範圍變得「全面」?想想看大多數人對牙科保險的期望:
- 無需自付費用和檢查
- 預防性護理前無需獲得許可
- 涵蓋填充等基本程序和更複雜的工作,如
- 每年至少 1,500 美元的保險
- 當您需要完成主要工作時合理分攤成本
雖然幾乎所有 Medicare Advantage 計劃都涵蓋清潔等基本預防性護理,但只有約三分之一的計劃提供這些服務而無需自付費用。許多計劃要求會員在接受某些服務之前獲得事先授權(基本上是保險公司的許可)。

保險不平衡
全面覆蓋的地理分佈造成了額外的障礙。雖然幾乎所有老年人 (99.7%) 都居住在可以透過 Medicare Advantage 獲得一定程度牙科保險的縣,但只有三分之二的老年人居住在可以找到提供全面保險的計劃的地區。這使得大約三分之一的老年人(大約 2100 萬美國老年人)居住在沒有 Medicare Advantage 計劃提供全面牙科福利的縣。
「我們的研究表明,許多 Medicare Advantage 受益人可能無法獲得他們所需的牙科護理,即使他們參加了名義上為他們提供牙科保險的計劃,」西蒙解釋道。
Medicare Advantage 和傳統 Medicare 之間的成本差異小得驚人。 Medicare Advantage 會員在配鏡和看牙醫方面節省了約 9% 的費用,配鏡費用為 206 美元,而看牙醫費用為 226 美元;看牙醫費用為 227 美元,而看牙醫費用為 250 美元。每次就診或購買一副眼鏡可節省約 20 美元;並非微不足道,但考慮到額外的費用,也許低於許多人的預期這些計劃收到。
特別令人擔憂的是哪些人傾向於參加 Medicare Advantage 計劃:更多的女性、75 歲以上的人、少數種族和族裔以及收入和教育水平較低的人。這些族群通常最需要牙科、視力和但即使有保險,他們可能最無法負擔自付費用。
從總支出來看,還發現了另一個顯著的不平衡現象。 Medicare Advantage 計劃每年在補充福利(牙科、視力和聽力合計)上花費約 39 億美元。同時,他們的會員為這些相同的服務自掏腰包支付了 92 億美元。換句話說,即使,會員支付的費用是其計劃支付的護理費用的兩倍多。

Medicare Advantage 真的值得嗎?
這些發現引發了關於醫療保險優勢計劃是否有效使用額外政府資金的嚴重問題。與其向私人保險公司支付更多費用來提供這些福利,不如在傳統醫療保險中增加牙科、視力和聽力保險是否更有意義?對「全面」承保範圍的更嚴格要求是否有助於確保計劃提供有意義的好處?
「我們研究的許多屬性——例如患者需要支付多少共同保險,或者補牙或牙冠等手術是否在承保範圍內——都相當複雜,對於消費者來說,在公開報名季節可能難以查看,」西蒙說。 「法規可以從一開始就防止提供低品質的牙科計劃,並確保消費者在選擇牙科計劃時真正知道他們會得到什麼。計劃。
研究清楚地表明,僅僅在紙上提供保險並不能保證獲得護理。隨著越來越多的美國人加入醫療保險優勢計劃(通常是被全面福利的承諾所吸引),了解行銷與現實之間的差距變得越來越重要。真正的問題不僅在於 Medicare Advantage 計劃是否提供額外福利,還在於這些福利是否真正幫助老年人獲得所需的護理。
論文摘要
方法論
第一項研究審查了 Medicare Advantage 補充福利,綜合了 2017 年至 2021 年期間兩項主要全國調查的數據。研究人員透過醫療支出小組調查 (MEPS) 和醫療保險目前受益人調查 (MCBS) 分析了 76,557 名醫療保險受益人的回覆。為了確保數據乾淨,他們排除了同時享有醫療保險和醫療補助的個人,因為特定州的醫療補助福利可能會扭曲結果。研究人員追蹤了服務利用率、自付費用、保險支付、福利意識和人口統計信息,以全面了解補充福利在實踐中的運作方式。
牙科保險研究採取了不同的方法,檢查實際的保險計劃而不是使用者體驗。研究人員分析了 6,333 項 Medicare Advantage 計劃,涵蓋 3,080 個縣的超過 2,700 萬名受益者。他們根據典型的雇主資助計劃制定了「全面」牙科保險的具體標準,包括無自付額的預防性護理、基本護理無事先授權要求、至少兩次年度清潔的保險、主要手術保險、最低年度保險等功能。
結果
補充福利研究顯示,承保範圍和認知度之間存在顯著脫節,只有約一半的 Medicare Advantage 會員知道他們有牙科或視力承保。儘管享有這些福利,但 Medicare Advantage 會員並沒有比傳統 Medicare 會員獲得更多的牙科、視力或聽力護理服務。雖然他們在配鏡和看牙醫方面節省了約9% 的費用,但整體財務狀況顯示,會員自付費用為92 億美元,而計劃支付了39 億美元,另外還有私人保險公司承保28 億美元。
牙科覆蓋率分析描繪了同樣令人擔憂的景象。雖然 86.6% 的計劃提供了一些牙科保險,涵蓋 Medicare Advantage 會員的 94%,但只有 8.4% 的計劃提供全面保險。這意味著只有 4.1% 的會員可以獲得豐厚的牙科福利。地理覆蓋證明是另一個挑戰,66.1% 的老年人居住在提供全面覆蓋的縣,而近三分之一的人無法在其所在地區獲得全面的牙科計劃。
限制
這兩項研究都面臨著重要的局限性,這有助於將他們的研究結果結合起來。補充福利研究無法解釋 Medicare Advantage 和傳統 Medicare 成員之間所有可能的差異,排除了療養院居民,並且嚴重依賴自我報告的數據。研究人員無法確定高成本是否阻礙了服務的使用或追蹤準確的助聽器費用。由於無法理解為什麼人們選擇不使用服務(即使有服務),因此留下了一些未解答的問題。
牙科保險研究遇到了不同的挑戰。由於沒有就什麼構成「全面」覆蓋達成普遍共識,研究人員必須建立自己的標準。他們無法分析實際的保費成本或追蹤福利的使用頻率。縣級地理資料限制了對訪問問題進行更詳細的分析,研究人員無法評估提供者網路的充分性或所提供的護理品質。
討論和要點
這些研究共同揭示了 Medicare Advantage 計劃如何提供補充福利的基本問題。紙本承保並不一定意味著能更好地獲得醫療服務,而且大量額外的政府資金也不會為會員帶來明顯更好的福利。地理和人口差異造成了額外的護理障礙,這表明需要更多的監督以確保有意義的覆蓋範圍。研究結果表明,擴大傳統醫療保險範圍以涵蓋這些服務可能比目前向私人保險公司付費提供這些服務的方法更有效。
資金和披露
這兩項研究都得到了布萊根婦女醫院教師職涯發展補助的支持。補充福利研究的作者報告稱,他們從醫療機構收到了各種費用,儘管這些費用不會對他們的研究結果產生重大影響。牙科覆蓋率研究的主要作者披露了牙科組織和專業協會的資助,但這些與目前的研究無關。這種資金和潛在利益衝突的透明度有助於建立這兩項研究的可信度。
出版資訊
這些發現透過兩本著名的醫學期刊向公眾公佈。補充福利研究「2017-2021 年 Medicare Advantage 中補充福利的使用和成本」發表於JAMA 網路開放2025 年 1 月 14 日。美國醫學會雜誌2024 年 12 月 26 日。
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