ความจริงเกี่ยวกับการปฏิเสธการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของ Medicare Advantage และวิธีอุทธรณ์

หากคุณเป็นคนหงุดหงิดผู้ลงทะเบียนเผชิญกับการปฏิเสธการเรียกร้องมากขึ้น คุณคือหนึ่งในผู้บริโภคหลายล้านคนที่ตกอยู่ในสถานการณ์เดียวกัน โชคดีที่มีวิธีดำเนินการ

รายงานปี 2024 จาก KFF พบว่าบริษัทประกัน Medicare Advantage ปฏิเสธการเรียกร้องสิทธิ์ที่ยื่นขออนุมัติล่วงหน้าด้านการดูแลสุขภาพทั้งหมดหรือบางส่วน 7.4% (3.4 ล้าน) ในปี 2022 ซึ่งเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจาก 5.8% ในปี 2021 และ 5.6% ในปี 2020

บริษัท Medicare Advantage ใช้เพื่อลดต้นทุนการชำระค่าสินไหมทดแทนโดยการจัดการวิธีการใช้บริการ ซึ่งมักต้องมีกระบวนการสำหรับบริการบางอย่าง รายการทางการแพทย์ การดูแลผู้ป่วยใน หรือยารักษาโรค

น่าเสียดายที่ความล่าช้าในกระบวนการอนุมัติก่อนหน้านี้อาจนำไปสู่ผลกระทบด้านลบต่อสุขภาพ การสำรวจของสมาคมการแพทย์อเมริกัน (AMA) ในปี 2024 พบว่า 78% ของแพทย์กล่าวว่ากระบวนการอนุญาตก่อนหน้านี้บางครั้งอาจทำให้ผู้ป่วยละทิ้งการรักษาที่แนะนำไปโดยสิ้นเชิง

AMA, สมาคมการแพทย์ของรัฐทั้ง 50 แห่ง และสถาบันด้านการดูแลสุขภาพจำนวนมาก แสดงความกังวลเกี่ยวกับอัตราการปฏิเสธ MA ที่เพิ่มสูงขึ้น นอกจากนี้ยังมีการตรวจสอบข้อเท็จจริงของรัฐสภาสองพรรคที่เพิ่มขึ้นและการสนับสนุนในการเร่งการตรวจสอบการเรียกร้อง Medicare Advantage การปรับปรุงกระบวนการให้ทันสมัย ​​และเพิ่มความโปร่งใสในข้อกำหนด

ตัวอย่างเช่น ในเดือนพฤศจิกายน 2024 พรรคเดโมแครต 135 คนและพรรครีพับลิกัน 86 คนได้ร่วมสนับสนุนกฎหมายเพื่อปรับปรุงกระบวนการอนุมัติก่อนหน้านี้ ร่างกฎหมายของวุฒิสภาที่คล้ายกันได้ดึงผู้สนับสนุนร่วม 54 คนจากทั้งสองฝ่ายแล้ว

ในระหว่างนี้ เมื่อการอนุญาตหรือการเรียกร้องสิทธิ์บริการในอดีตของคุณก่อนหน้านี้ถูกปฏิเสธ อาจดูเหมือนว่าทางเลือกเดียวของคุณคือการชำระเงินสำหรับบริการหรือการเรียกร้อง จัดการข้อตกลงกับผู้ให้บริการ หรือไปโดยไม่ได้รับการดูแล

อย่างไรก็ตาม คุณสามารถ—และควร—ต่อสู้กับการปฏิเสธได้ อัตราต่อรองก็เข้าข้างคุณเช่นกัน KFF พบว่าในขณะที่มีการอุทธรณ์ MA เพียงประมาณ 10% ในปี 2022 แต่การอุทธรณ์เหล่านั้นถึง 83% ประสบความสำเร็จ ซึ่งบ่งชี้ว่าในตอนแรกพวกเขาอาจถูกปฏิเสธด้วยความผิดพลาด

1. ตรวจสอบการปฏิเสธ

แผน Medicare Advantage จะต้องส่งการปฏิเสธเป็นลายลักษณ์อักษร และการปฏิเสธมักจะอธิบายว่า “ไม่ได้รับการอนุมัติ” หรือ “ไม่ครอบคลุม” คุณอาจได้รับการปฏิเสธด้วยวาจาก่อน ตามด้วยจดหมายที่เป็นลายลักษณ์อักษร

แผน Medicare Advantage มักจะไม่จำเป็นต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับการดูแลป้องกัน แต่คุณอาจต้องใช้ และคุณอาจถูกปฏิเสธความคุ้มครองสำหรับ:

• บริการเฉพาะ (เช่น การผ่าตัด) การจัดหา หรือยา
• บริการดูแลสุขภาพ อุปทาน หรือยาที่คุณได้รับแล้ว
• ใช้บริการหรือการดูแลอื่น ๆ ที่คุณได้รับต่อไป
• สิทธิประโยชน์เพิ่มเติมที่ได้รับจากแผนของคุณ ไม่ใช่ Medicare

“ยิ่งคุณมีราคาแพงมากขึ้นเท่าไร โอกาสที่แผนจะต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าหรือการปฏิเสธปัญหาก็จะยิ่งมากขึ้นเท่านั้น” Tatiana Fassieux ผู้เชี่ยวชาญด้านการศึกษาและการฝึกอบรมสำหรับนโยบาย Medicare การสนับสนุน และการฝึกอบรมที่ California Health Advocates กล่าว

ตัวอย่างเช่น,หากความต้องการของคุณสอดคล้องกับข้อบ่งชี้ของ FDA เช่น เบาหวานประเภท 2 อย่างไรก็ตาม แผนของคุณอาจมีข้อจำกัดอื่นๆ เช่นกัน เช่น ให้ความคุ้มครอง Ozempic เป็นเวลาหนึ่งปีเท่านั้น หรือคุ้มครอง Ozempic หลังจากที่คุณได้ลองใช้ยาอื่นแล้วเท่านั้น

การปฏิเสธอาจเกิดขึ้นเนื่องจากผู้เรียกเก็บเงินทางการแพทย์ไม่ได้เพิ่มหลักฐานที่ถูกต้องสำหรับขั้นตอนนี้ ตัวอย่างเช่น ความครอบคลุมของการผ่าตัดดึงตาอาจต้องใช้ภาพถ่ายดวงตาของศัลยแพทย์

คุณอาจต้องการเริ่มอุทธรณ์หากแผน Medicare Advantage ของคุณเปลี่ยนแปลงราคาสำหรับบริการด้านสุขภาพ อุปทาน หรือยา

2. ตรวจสอบสิทธิ์อุทธรณ์แผนของคุณ

ในจดหมายปฏิเสธ Medicare Advantage ฉบับแรก แผนของคุณจะบอกวิธีอุทธรณ์ โดยทั่วไป มีการอุทธรณ์คำตัดสินของ MA อยู่ห้าระดับ หรือที่เรียกว่า "การกำหนดองค์กร"

“มันเป็นกระบวนการที่เป็นทางการ” Fassieux กล่าว และคุณต้องทำตามขั้นตอนที่อธิบายไว้ “สิ่งสำคัญคือต้องปฏิบัติตาม ไม่ใช่แค่ยอมรับการปฏิเสธครั้งแรก”

คุณสามารถตรวจสอบสิทธิ์และกฎการอุทธรณ์เฉพาะของแผน Medicare Advantage ได้ใน “หลักฐานความคุ้มครอง” บนเว็บไซต์ของบริษัทประกันภัย ซึ่งโดยทั่วไปจะเป็นไฟล์ PDF นอกจากนี้ จดลำดับเวลาของแต่ละขั้นตอนของกระบวนการอุทธรณ์ด้วย นอกจากนี้ อาจมีคำแนะนำเกี่ยวกับวิธีการอุทธรณ์ได้ดีที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับการขออนุมัติก่อนหน้าซึ่งจำเป็นต้องดำเนินการอย่างรวดเร็ว

หากเวลาเป็นสิ่งสำคัญสำหรับเหตุผลด้านสุขภาพและความปลอดภัย บริษัทประกันของคุณอาจระบุว่า "การอุทธรณ์อย่างรวดเร็ว" ซึ่งโดยปกติแล้วจะดำเนินการผ่านทางโทรศัพท์หรือเป็นลายลักษณ์อักษร การอุทธรณ์ไทม์ไลน์มาตรฐานเพิ่มเติมจะทำเป็นลายลักษณ์อักษร

การปฏิเสธอาจต้องใช้เอกสารและกระบวนการที่แตกต่างกัน ดังนั้นโปรดตรวจสอบเอกสารแผนของคุณ บางครั้งคุณสามารถขอ “ข้อยกเว้น” สำหรับความคุ้มครองยาได้

การอุทธรณ์ระดับ 1: การพิจารณาใหม่จากแผนของคุณ

การอุทธรณ์ระดับ 1 เรียกว่า "การพิจารณาแผนสุขภาพใหม่" โดยผู้ให้บริการแผนของคุณ

หากคุณยื่นอุทธรณ์ แผนจะแจ้งให้คุณทราบถึงการตัดสินใจภายใน 30 วันหากคุณร้องขอบริการ และ 60 วันหากคุณร้องขอการชำระเงิน

หากแผนไม่ตัดสินตามที่คุณต้องการหรือไม่ตอบสนอง การอุทธรณ์ของคุณจะถูกส่งต่อไปยังระดับ 2 โดยอัตโนมัติ ซึ่งเกี่ยวข้องกับองค์กรภายนอกบริษัทประกันภัยของคุณ

คุณสามารถรับการพิจารณาใหม่ได้เร็วขึ้นหากกรอบเวลา 30 หรือ 60 วันเป็นอันตรายต่อสุขภาพของคุณ

คุณยังสามารถขอการตรวจสอบการตัดสินใจได้ทันทีหากคุณได้รับบริการในสถานพยาบาลบางแห่ง เช่น การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลแบบผู้ป่วยใน (โดยทั่วไปจะครอบคลุมภายใต้) หรือสถานพยาบาลที่มีทักษะ และแผนจะตัดสินใจปลดคุณออก

การอุทธรณ์ระดับ 2: หน่วยงานตรวจสอบอิสระ (IRE)

ในระดับนี้ คำอุทธรณ์ของคุณจะถูกส่งไปยังองค์กรภายนอกเพื่อตรวจสอบโดยอัตโนมัติ ระยะเวลาของกระบวนการอุทธรณ์ขึ้นอยู่กับบริการที่เกี่ยวข้อง:

• การอุทธรณ์การอนุญาตล่วงหน้า: 30 วัน
• อุทธรณ์การชำระเงิน: 60 วัน
• ยาภาค ข: 7 วัน
• อุทธรณ์อย่างรวดเร็ว: 72 ชม

ในบางกรณี แผนของคุณสามารถขยายกำหนดเวลาการอุทธรณ์ได้ 14 วัน หากมีการแจ้งเตือนและเหตุผล เช่น ต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อตัดสินใจ คุณจะได้รับแจ้งเกี่ยวกับสิทธิ์ของคุณหากคุณไม่เห็นด้วยกับการตัดสินใจขยายเวลา

หากหน่วยงานตรวจสอบอิสระคิดว่าชีวิตหรือสุขภาพของคุณมีความเสี่ยงเนื่องจากการรอ คุณจะตกอยู่ภายใต้ "การอุทธรณ์อย่างรวดเร็ว"

หากองค์กรภายนอกปฏิเสธการอุทธรณ์ของคุณ คุณมีเวลา 60 วันนับจากวันที่ตัดสินใจในการขออุทธรณ์ระดับ 3

อุทธรณ์ระดับ 3 ถึง 5

หากคุณไม่เห็นด้วยกับคำตัดสินระดับ 2 คุณสามารถอุทธรณ์ได้ในระดับที่สูงกว่า แต่จำนวนเงินที่เป็นดอลลาร์ในการโต้แย้งจะเป็นตัวกำหนดว่าการอุทธรณ์ของคุณจะดำเนินต่อไปได้ไกลแค่ไหน แผนของคุณสามารถอุทธรณ์ผลลัพธ์ได้เช่นกัน

	ระดับ 3	ระดับ 4	ระดับ 5
จำนวนเงินในการโต้เถียง (2025)	$190 หรือมากกว่า	ไม่น้อย	$1,900 หรือมากกว่า
ใครเป็นผู้ตรวจสอบคำอุทธรณ์ของคุณ	ผู้พิพากษากฎหมายปกครองหรือผู้พิพากษาทนายความของรัฐบาลกลาง	สภาอุทธรณ์ของรัฐบาลกลาง Medicare	ผู้พิพากษาศาลแขวงของรัฐบาลกลาง
ใครสามารถอุทธรณ์ได้	คุณหรือแผน MA ของคุณ	คุณหรือแผน MA ของคุณ	ไม่มีการอุทธรณ์อีกต่อไปหลังจากระดับ 5

3. สร้างคำอุทธรณ์การปฏิเสธการเรียกร้องของคุณ

เมื่อถึงเวลาต้องร่างคำอุทธรณ์ โดยปกติแล้วคุณจะต้องทำงานร่วมกับแพทย์ของคุณ เอกสารการอุทธรณ์มีอยู่ผ่านทางบริษัทประกัน Medicare Advantage ของคุณ และอาจมีคำขอดังต่อไปนี้:

• ข้อมูลส่วนบุคคลของคุณ
• คำอธิบายปัญหาของคุณ
• ประวัติทางการแพทย์และคำแนะนำการรักษา
• ผลลัพธ์ที่คุณหวังว่าจะได้รับจากบริษัทประกันภัย

คุณอาจต้องการรวมรายละเอียดเกี่ยวกับ:

• ประวัติทางการแพทย์
• ผลการตรวจวินิจฉัย
• คำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญ
• แผนการรักษา
• บันทึกทางคลินิกโดยละเอียด

ขอแนะนำให้คุณระบุคำอธิบายเกี่ยวกับความจำเป็นทางการแพทย์ของสิ่งที่คุณต้องการหรือได้รับและชำระเงินไปแล้ว พร้อมที่จะกับหน่วยงานต่างๆเพื่อหาข้อยุติที่ได้ผล

เก็บบันทึกรายละเอียดของการสื่อสารทั้งหมด รวมถึงบันทึกเกี่ยวกับวันที่ เวลา คนที่คุณพูดคุยด้วย และสิ่งที่ได้พูดคุยกัน

หากคุณต้องการความช่วยเหลือเพิ่มเติมเกี่ยวกับการอุทธรณ์ โปรดติดต่อผู้สนับสนุนผู้ป่วยของสถานพยาบาลหรือสถานพยาบาลหรือโครงการช่วยเหลือด้านประกันสุขภาพของรัฐ (SHIP)คุณยังสามารถแต่งตั้งเพื่อน สมาชิกในครอบครัว แพทย์ หรือทนายความเป็นตัวแทนเมื่อคุณอุทธรณ์คำตัดสินได้

ตัวเลือกอื่น: เลือกแผนใหม่

หากคุณรู้สึกว่าแผนของคุณทำให้คุณตกอยู่ในตำแหน่งที่ยากลำบากมากเกินไปเกี่ยวกับการปฏิเสธ ให้ใช้ประโยชน์จากวันที่ 1 มกราคมถึง 31 มีนาคมประจำปี-

ตรวจสอบ "หลักฐานความคุ้มครอง" เมื่อพิจารณาแผน Medicare Advantage เพื่อตัดสินภาษาที่ใช้ในการอุทธรณ์ แผนการวิจัยเพื่อพิจารณาว่าบริการและยาใดบ้างที่ต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าในปี 2025 พูดคุยกับโปรแกรมความช่วยเหลือด้านการประกันสุขภาพของรัฐ (SHIP) ในพื้นที่ของคุณเพื่อขอคำแนะนำเพิ่มเติม

นอกจากนี้ โปรดอย่าสงสัยในการทำการตลาดที่โฆษณายาสามัญที่มีราคาไม่แพง เพราะยาเหล่านี้จะไม่เป็นประโยชน์แก่คุณมากนักหากยาของคุณไม่ครอบคลุมหรือคุณต้องผ่านกระบวนการที่ซับซ้อนเพื่อให้ได้มา

Fassieux แนะนำว่าด้วย Medicare Advantage และ Part D ให้มองข้ามศูนย์-การตลาดและจำนวนเงินที่ต้องออกจากกระเป๋าสูงสุด ให้ทบทวนองค์ประกอบแผนทั้งหมดแทน

“เรากำลังเข้าสู่ยุคของการดูแลสุขภาพที่ไม่ได้รับความคุ้มครองที่เหมาะสม” Fassieux กล่าว “ ลองคิดดูและระมัดระวังและรอบคอบในการเลือกแผนของคุณ”