อัตราส่วนค่ารักษาพยาบาล (MCR): มันคืออะไรวิธีการทำงานตัวอย่าง

อัตราส่วนต้นทุนทางการแพทย์ (MCR) หรือที่เรียกว่าอัตราส่วนการสูญเสียทางการแพทย์เป็นตัวชี้วัดที่ใช้ในภาคเอกชนประกันสุขภาพอุตสาหกรรม. อัตราส่วนถูกคำนวณโดยการหารค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดที่จ่ายโดย บริษัท ประกันโดยรวมเบี้ยประกันมันรวบรวม อัตราส่วนที่ต่ำกว่าน่าจะบ่งบอกถึงความสามารถในการทำกำไรที่สูงขึ้นสำหรับผู้ประกันตนเนื่องจากมีความหมายว่าเบี้ยประกันจำนวนมากถูกทิ้งไว้หลังจากชำระค่าสินไหมทดแทนจากลูกค้า

ภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง(ACA) ผู้ประกันตนจะต้องจัดสรรเบี้ยประกัน 80% ขึ้นไปต่อค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ของลูกค้าหรือบริการอื่น ๆ ที่ปรับปรุงการดูแลสุขภาพผู้ประกันตนที่ไม่สามารถปฏิบัติตามมาตรฐานนี้จะต้องคืนเงินส่วนเกินกลับไปยังผู้บริโภค การคืนเงินเหล่านี้มีมูลค่าเกือบ 2.46 พันล้านดอลลาร์ในปี 2562 ตามตัวเลขที่ยื่นผ่านวันที่ 16 ตุลาคม 2563

อัตราการแพทย์ (MCR) ทำงานอย่างไร

บริษัท ประกันทางการแพทย์รวบรวมเบี้ยประกันจากลูกค้าเพื่อแลกกับความรับผิดในการระดมทุนทางการแพทย์ในอนาคตการเรียกร้องค่าประกันภัย- ผู้ประกันตนลงทุนเบี้ยประกันที่พวกเขารวบรวมสร้างผลตอบแทนจากการลงทุน เพื่อให้ได้ผลกำไรผู้ประกันตนจะต้องรวบรวมเบี้ยประกันและสร้างผลตอบแทนการลงทุนมากกว่าทั้งการเรียกร้องที่ทำกับนโยบายและของตนค่าใช้จ่ายคง-

หนึ่งตัวชี้วัดสำคัญที่ประกันภัยบริษัท ตรวจสอบคืออัตราส่วนต้นทุนทางการแพทย์ (MCR) ตัวชี้วัดนี้ประกอบด้วยค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ทั้งหมดที่จ่ายหารด้วยเบี้ยประกันทั้งหมดที่เก็บรวบรวม แสดงเป็นเปอร์เซ็นต์ตัวเลขที่สูงขึ้นบ่งชี้ถึงความสามารถในการทำกำไรที่ลดลงเนื่องจากส่วนใหญ่ของเบี้ยประกันที่รวบรวมจะถูกเปลี่ยนเส้นทางไปยังกองทุนการเรียกร้องของลูกค้า ในทางกลับกันจำนวนที่ต่ำกว่าแสดงถึงความสามารถในการทำกำไรที่สูงขึ้นเนื่องจากมันแสดงให้เห็นว่าเบี้ยประกันจำนวนมากถูกทิ้งไว้หลังจากครอบคลุมการเรียกร้องทั้งหมด

บริษัท ประกันภัยที่ขายแผนขนาดใหญ่ (โดยปกติจะมีพนักงานมากกว่า 50 คน) ต้องใช้จ่ายอย่างน้อย 85% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ซึ่งหมายความว่า MCR ของพวกเขาจะไม่ต่ำกว่า 85% ผู้ประกันตนที่มุ่งเน้นนายจ้างขนาดเล็กและแผนรายบุคคลจะต้องใช้จ่ายอย่างน้อย 80% ของเบี้ยประกันในการดูแลสุขภาพซึ่งหมายความว่า MCR ของพวกเขาต่ำกว่า 80% อีก 20% สามารถไปสู่ค่าใช้จ่ายในการบริหารค่าโสหุ้ยและค่าใช้จ่ายทางการตลาด การแบ่งแยกระหว่างการดูแลสุขภาพและการใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพนั้นเรียกว่ากฎ 80/20

หากผู้ประกันตนสร้าง MCR ต่ำกว่าเกณฑ์ 80% หรือ 85% พรีเมี่ยมส่วนเกินจะต้องได้รับการคืนเงินให้กับลูกค้า กฎระเบียบนี้ได้รับการแนะนำในปี 2010 โดยพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง

ตัวอย่างโลกแห่งความเป็นจริงของอัตราส่วนค่ารักษาพยาบาล (MCR)

พิจารณากรณีของ XYZ Insurance ซึ่งเป็น บริษัท ประกันสุขภาพสมมุติ ในล่าสุดปีงบประมาณXYZ ได้รวบรวมพรีเมี่ยม 100 ล้านดอลลาร์และจ่ายเงิน 78 ล้านดอลลาร์ให้กับลูกค้าส่งผลให้ MCR 78% ด้วยตัวเลขเหล่านั้น XYZ จะได้รับการพิจารณาว่าเป็นผลกำไรเมื่อเทียบกับ บริษัท ประกันทางการแพทย์อื่น ๆ ส่วนใหญ่

อย่างไรก็ตามภายใต้กฎของ ACA คะแนน 2 เปอร์เซ็นต์ของเบี้ยประกันภัยพิเศษ XYZ ที่เก็บรวบรวมเกินเกณฑ์ 80% จะต้องได้รับการคืนเงินให้กับลูกค้าหรือนำไปสู่บริการด้านการดูแลสุขภาพอื่น ๆการคืนเงินเหล่านี้มีมูลค่าเกือบ 2.46 พันล้านดอลลาร์ในปี 2562 จากตัวเลขที่ยื่นผ่านวันที่ 16 ตุลาคม 2563 เมื่อเทียบกับ 706.7 ล้านดอลลาร์เมื่อสองปีก่อน