馬薩諸塞州綜合醫院的研究人員直接觀察到許多手術,發現其中一半的手術涉及某些藥物和藥物錯誤的不良副作用。
該研究評估了大約277個手術期,或者在MGH內進行手術之前,之中和之後的手術程序。
先前的研究表明,手術過程中幾乎沒有或沒有已知的錯誤,但是這些研究是自我報告的數據,並且不像直接觀察那樣準確。研究人員說,當前的研究將有助於解決問題的解決方案。
在報告中將發布在日記中麻醉學,研究人員發現,錯誤發生在5%的藥物管理中,每20個藥物管理部門中有一個對患者造成不利影響。
醫院麻醉,重症監護和止痛藥的主要研究人員Karen Nanji博士解釋說,由於MGH已經採用了改善患者安全的方法,其他醫院的錯誤率甚至可能更高。
Nanji描述了檢查藥物的過程。藥劑師,命令醫生和服用藥物的護士都檢查了藥物,有時,時間阻止了他們對藥物進行雙重檢查或三次檢查藥物的能力。
“在手術室中,事情發生得很迅速,患者的狀況迅速發生了變化,因此我們沒有時間進行整個過程,這可能需要花費數小時。”說。
南吉說,在錯誤中犯下的錯誤可能會導致不利影響,但沒有人導致死亡。當患者發生生命體徵變化或感染風險增加時,危害也會提高。
MGH研究小組的四名訓練有素的成員在2013年11月至2014年6月進行的277家手術程序中觀察到225名居民,護士麻醉師和麻醉師,所有這些手術都是隨機選擇的。在這項研究中,“錯誤”被區分為藥物管理過程中犯下的任何錯誤,以及與藥物有關的任何傷害或傷害,而這些錯誤或傷害被給予患者,而不一定是錯誤。
研究人員發現,犯下的最常見錯誤類型是標籤中的錯誤,忽略了與患者的生命體徵有關的問題,文檔錯誤和劑量不正確的問題。
為什麼額外由於發現的結果,他們肯定可以改善預防圍手術期藥物錯誤的方法,並可以製定策略以防止這些錯誤及其頻率。
照片:陸軍醫學| Flickr