全身麻醉应该使手术无痛。但现在有证据表明，当医生认为他们处于睡眠状态时，二十分之一的人可能是清醒的。
这可能是一个最小的事件，却引发了唐娜·彭纳对十多年前一次手术的创伤记忆。
例如，有一天，她在车里等女儿办事，然后意识到自己被困在车里。曾经令人沮丧的不便让她陷入了恐慌。
“我开始尖叫。我挥舞着手臂，我在哭，”她说。 “这让我非常震惊。”
即使是错误的衣服也会让她的焦虑更加严重。 “任何紧箍在我脖子上的东西都是不可能的，因为它让我感觉窒息，”来自加拿大马尼托巴省阿尔托纳的 55 岁唐娜说。
如果不是唐娜在 45 岁生日前接受了一次小手术，她就不会变成现在这个样子。她在当地一家货运公司的会计部门工作，刚刚庆祝了她一个女儿的婚礼。
但她在月经期间出现严重出血和疼痛，她的家庭医生建议他们通过探查手术来调查原因。
这本应该是一个常规手术，但由于尚不清楚的原因，全身麻醉失败了。她并没有平静地躺在那里，而是在外科医生第一次切开她的腹部之前醒来。
由于她的身体仍被麻醉药物麻痹，她无法发出任何异常的信号。
于是，当外科医生检查她的身体时，她一直僵硬而无助地躺在手术台上，同时经历着难以形容的痛苦。
“我想，‘就是这样，我就这样死在桌子上，而我的家人永远不会知道我最后几个小时的情况，因为没有人注意到发生了什么。’”
挥之不去的创伤可能会在最轻微的触发下重新出现，并且仍然导致她“每晚做两到三个噩梦”。
由于因工作原因请病假，她失去了独立性。她怀疑自己永远无法完全摆脱十多年前那一天的影响。
“这是无期徒刑。”
多年来，麻醉意识一直笼罩在神秘之中。尽管像唐娜这样的极端经历很少见，但现在有证据表明，大约 5% 的人可能会在手术台上醒来，甚至可能更多。
然而，由于药物的遗忘作用，这些人中的大多数人将无法记住有关该事件的任何信息——这是否是我们应该关心的事情，既是一个实际问题，也是一个哲学问题。
考虑到现在全身麻醉的使用频率，这些结果显得更加重要。
“仅在英国每年就有近 300 万例全身麻醉，”伦敦圣乔治医院的注册员彼得·奥多 (Peter Odor) 说。 “因此，世界上某个地方的某人很可能在手术过程中意识到这一点。”
我们曾经对麻醉为何有效知之甚少。然而现在，研究人员正在努力更多地了解麻醉的本质以及麻醉不起作用的情况，希望取得进展以降低麻醉意识的风险。
而且，随着对麻醉状态有了更深入的了解，我们甚至可以将基本的意识转化为我们的优势——以医疗催眠的形式。
医学奇迹
让我们明确一点：麻醉是医学奇迹。至少从希波克拉底时代起，医生和药师就一直在寻找减轻医疗过程痛苦的好方法。虽然酒精、鸦片甚至铁杉等药物可以起到镇静剂的作用，但其功效并不可靠；大多数病人都未能逃脱酷刑。
到了 1840 年代，科学家们发现了多种似乎具有镇静作用的气体。其中一种硫醚引起了波士顿一位名叫威廉·莫顿 (William Morton) 的牙医的特别关注，他于 1846 年在马萨诸塞州总医院的一次公开演示中对其进行了测试。
尽管患者仍能说出半连贯的想法，但据称他并没有感到疼痛，只是隐约感觉到皮肤被“用锄头刮擦”。
示威的消息很快传遍整个医疗机构，预示着麻醉时代的开始。随着随后发现了更有效的麻醉剂（例如氯仿），手术刀的痛苦似乎已成为过去。
如今，麻醉师可以使用多种止痛和降低意识的药物，具体选择取决于手术过程和患者的特殊需求。
通常，目的不是造成损失但只是为了消除身体特定部位的感觉。所谓的区域麻醉剂包括脊髓麻醉剂和硬膜外麻醉剂，这两种麻醉剂都在背部的骨头之间输送，以使下半身麻木。这些通常在分娩、膀胱手术和髋关节置换术中使用。
您也可能会服用镇静剂——这会产生放松、困倦的状态，但不会完全消除您的意识。
相比之下，全身麻醉的目的就是做到这一点，产生一种无反应的药物引起的昏迷或受控的无意识，这种昏迷比睡眠更深刻、更脱离现实，并且对那段时间发生的任何事件都没有记忆。
正如威斯康星大学麦迪逊分校的麻醉师罗伯特·桑德斯所说：“我们显然已经从那个人的经历中消除了这段时间。”
药物发挥作用
我们仍然不知道为什么麻醉剂会使我们的意识变暗，但人们认为它们会干扰各种称为神经递质的大脑化学物质。
这些化学物质会增加或减少神经元的活动，特别是不同大脑区域之间的广泛交流。
例如，异丙酚——一种用于全身麻醉和某些类型镇静的乳白色液体——似乎会增强 GABA 的作用，GABA 是一种抑制剂，可抑制大脑某些区域的活动以及它们之间的交流。
这些区域包括额叶和顶叶区域，位于头部的前部和后部。
桑德斯的同事最近使用一种非侵入性大脑刺激来证明这一原理的实际作用，异丙酚可以抑制通常在大脑中传播的对刺激做出反应的活动波。
“麻醉很可能会干扰信息的上升传输，”他说。如果没有它，大脑就会暂时瓦解，变成一个空白屏幕，无法处理或响应身体的信号。
当然，在临床上，有许多复杂的因素需要考虑。麻醉师可能会选择使用一种药物引起暂时昏迷，另一种药物维持昏迷，他们需要考虑许多因素，例如患者的年龄和体重、是否吸烟或吸毒、疾病的性质等，以确定剂量。
许多手术还使用肌肉松弛剂。例如，英国近一半的全身麻醉药包括神经肌肉阻滞剂。
这些药物会暂时麻痹身体，防止可能干扰手术的痉挛和反射，而不会将麻醉药物的剂量提高到危险的高水平。
神经肌肉阻滞剂还可以简化通过气管插入管子的过程，从而确保气道保持开放，输送氧气和药物，并防止胃酸进入肺部。
然而，如果麻痹剂也阻止膈肌和腹部的肌肉移动，则必须使用呼吸机人工辅助患者的呼吸。
这一切使得麻醉既是一门艺术，也是一门科学，而且在绝大多数情况下，它的效果都非常好。
莫顿公开示威 170 多年后，世界各地的麻醉师每年都会让数百万人陷入昏迷，然后将他们安全救出。
这不仅减少了患者眼前的痛苦，而且还减轻了患者的痛苦。如果没有良好的全身麻醉，许多最具侵入性的救生手术根本不可能实现。
但与任何医疗程序一样，可能存在复杂的因素。有些人可能天生就有较高的麻醉阈值，这意味着药物不会减少大脑的活动足以使意识之光变暗。
在某些情况下，例如涉及大量出血的伤害，为了患者自身的安全，麻醉师可能被迫使用较低剂量的麻醉剂。
确定不同药物的作用时间也可能很困难，以确保所谓的诱导剂量（让你入睡）不会在维持剂量（让你失去知觉）发挥作用之前消失。
在某些情况下，在外科医生拿起手术刀之前，您可能可以抬起或降低肢体，甚至说话，以表明麻醉剂不起作用。
但如果你还服用了神经肌肉阻滞剂，那就不可能了。不幸的结果是，一小部分人可能在部分或全部手术过程中保持清醒，无法表达自己的痛苦。
“我绝对无能为力”
唐娜在加拿大的家中与我进行了长时间的电话交谈，向我讲述了她自己的经历。
她说，在手术前她感到很焦虑，但她之前接受过全身麻醉，没有出现任何严重问题。
她被推进手术室，放在手术台上，接受了第一剂麻醉。她很快就睡着了，心想：“我走了。”
当她醒来时，她能听到护士在桌子周围嗡嗡作响，她感觉到有人在擦洗她的腹部——但她以为手术已经结束，他们刚刚清理干净。
“我在想，‘哦，孩子，你毫无理由地焦虑。’”
直到听到外科医生向护士要手术刀时，她才恍然大悟：手术还没有结束。事情还没有开始。
接下来她知道，当他做第一个切口时，她感觉到他的刀刃顶在她的腹部，导致了难以忍受的疼痛。她试图坐起来说话，但由于神经肌肉阻滞剂的作用，她的身体瘫痪了。
“我感到如此......如此无力。我无能为力。我无法移动，无法尖叫，无法睁开眼睛，”她说。
“我试图哭泣，只是为了让泪水从我的脸颊上滚下来，以为他们会注意到这一点并注意到正在发生一些事情。但我无法流泪。”
挫败感是巨大的。 “感觉就像有人坐在我身上并按住我，我完全无能为力。”
最终，她试图将所有注意力集中在移动一只脚上，她成功地轻轻扭动了一只脚——当一名护士将手放在她的脚上时，她感到惊人的轻松。然而，还没等她再次移动，护士就放开了。她一共尝试了三次，结果都是一样。
“当我知道这是唯一的沟通方式却不起作用时，我感到非常沮丧。”
唐娜的折磨应该在外科医生结束工作后结束。但随着神经肌肉阻滞剂开始失效，她开始用舌头绕着插在喉咙里的管子移动。她想，这是向工作人员发出她醒着的信号的一种方式。
不幸的是，工作人员误读了她的沟通尝试，并在麻痹剂消退到她的肺部能够自行运作之前开始过早地拔出管子。
“我躺在桌子上，他夺走了我的生命支持系统和氧气，我无法呼吸，”唐娜说。她以为自己会死。
此时，手术室开始感觉更加遥远，因为她感觉自己的思绪在一种灵魂出窍的体验中逃脱。作为一名虔诚的基督徒，她说她感觉到上帝与她同在。
直到工作人员恢复给她供氧后，她才迷迷糊糊地回到手术室，哭着醒来。
那种痛苦、恐惧、绝对的无助感至今仍然挥之不去——这种创伤感导致她因工作而休病假。
这意味着她失去了独立和自信，并放弃了她与丈夫共同建立的许多希望和梦想。
“早上坐在家里，看着所有邻居匆匆走出家门，跳上车去上班，这很难，我做不到。”
提高认识
世界各地的各种项目都试图记录像唐娜这样的经历，但西雅图华盛顿大学的麻醉意识登记处提供了一些最详细的分析。
它成立于 2007 年，现已收集了 340 多份报告——大部分来自北美——尽管这些报告是保密的，但一些细节已被公开。已发表，他们的读物很有启发性。
几乎所有患者都表示，他们在全身麻醉下听到了声音或其他声音（患者在手术期间通常是闭着眼睛的，因此视觉体验往往不太常见）。
一名患者告诉登记处：“我听到了这种类型的音乐，并试图弄清楚为什么我的外科医生选择了这种音乐。” “我听到周围有几个声音。他们似乎很恐慌。我听到他们说他们要失去我了，”另一人报告道。
正如您所料，绝大多数账户（超过 70%）还包含疼痛报告。其中一位写道：“我感觉到四个切口的刺痛和灼烧感，就像一把锋利的刀割伤手指一样。” “然后是灼热的、难以忍受的疼痛。”
“有两个部分我记得很清楚，”一位股骨上开了一个大洞的病人写道。 “我听到了钻声，感觉到了疼痛，感觉到了一直到臀部的振动。接下来是我的腿的运动和‘钉子’的敲击。”
他说，这种疼痛“与我想象的完全不同”。
然而，许多人发现最令人痛苦的是肌肉阻滞剂的麻痹作用。一方面，它会产生一种你没有呼吸的感觉——一位患者形容这种感觉“太可怕了，难以忍受”。
然后就是无奈。另一位患者指出：“我在脑海中尖叫着‘他们不知道我醒了吗，睁开眼睛向他们发出信号’。”
更糟糕的是，由于不了解为什么他们醒着但无法移动，所有这些恐慌都会变得更加复杂。
华盛顿大学的克里斯托弗·肯特（Christopher Kent）说：“他们没有参考点来说明为什么会发生这种情况。”他是有关这些账户的论文的合著者。他说，结果是许多患者开始担心自己快要死了。
“这是最糟糕的麻醉经历。”
对麻醉意识发生频率的估计因所使用的方法而异，但那些依赖患者报告的人往往表明这种情况确实非常罕见。
规模最大、最彻底的调查之一是英国和爱尔兰麻醉师协会进行的第五次国家审计项目，其中英国和爱尔兰的每家公立医院都必须报告一年内的任何意识事件。
2014 年发表的结果发现，总体患病率仅为 19,000 名接受麻醉的患者中就有 1 人患病。如果麻醉中使用了麻痹药物，这个数字会更高——大约八千分之一——这是可以预料的，因为它们可以防止病人在为时已晚之前提醒麻醉师有问题。
这些低数字是令人欣慰的消息。正如当时媒体报道的那样，在手术期间死亡的可能性比在手术期间醒来的可能性更大，这证实了许多医生的怀疑，即这是一种非常遥远的风险。
不幸的是，正如伦敦圣乔治医院的彼得·奥多尔向我解释的那样，这些数字可能被低估了。一方面，国家审计项目依赖于患者自己直接向医院报告，但许多人可能觉得无法或不愿意挺身而出，而宁愿将经验抛在脑后。
还有药物本身的遗忘作用。 “麻醉药物会破坏你编码记忆的能力，”奥多尔说。
“而你给予消除记忆的剂量低于消除意识所需的剂量。所以记忆在意识消失之前就已经很好了。”
结果是，更多的人在手术期间可能是有意识的，但术后他们根本不记得了。
为了研究这种现象，研究人员正在使用他们所谓的孤立前臂技术。
在麻醉诱导过程中，工作人员将袖带套在患者的上臂上，以延迟神经肌肉药物通过手臂的时间。这意味着，在短时间内，患者仍然能够移动他们的手。
因此，工作人员可以要求他们握紧他们的手，以回答两个问题：他们是否仍然有意识，如果有，他们是否感到疼痛。 （阅读更多内容关于医生如何尝试检测麻醉意识的简短内容.)
在迄今为止最大规模的此类研究中，威斯康星大学麦迪逊分校的罗伯特·桑德斯最近与美国、欧洲和新西兰六家医院的同事合作。在接受研究的 260 名患者中，4.6% 的人回答了实验者提出的第一个问题，即关于意识的问题。
这比速度快数百倍记住了国家审计项目中注意到的提高认识活动。在对捏手做出反应的患者中，约有十分之四（占整个组的 1.9%）也表示在实验者的第二个问题中感到疼痛。
这些结果引起了一些道德困境。 “每当我与学员交谈时，我都会谈论其中的哲学元素，”桑德斯说。 “如果病人不记得了，这有关系吗？”
桑德斯说，没有证据表明那些在孤立的前臂实验中做出反应但后来不记得这段经历的患者确实会像唐娜一样继续出现创伤后应激障碍或其他心理问题。
如果没有这些长期后果，你可能会得出这样的结论：短暂的意识是不幸的，但并不令人担忧。
但这项研究确实让他感到不安，因此他进行了一项调查，以收集公众对此事的看法。
人们的意见不一。 “大多数人认为仅靠失忆症是不够的，但令人惊讶的是，少数人认为只要你不记得这件事就没关系，”桑德斯说。
“我的观点是，患者期望失去意识，作为一名想要了解其机制的研究人员，同时也是一名想要提供高质量护理并满足患者期望的临床医生，我们有责任-一定要了解这种平衡，并找出这些事件的真实发生率和真正影响，它们是否有任何影响，以及我们可以遏制它们的方法。”
我们应该担心吗？
鉴于绝大多数患者从全身麻醉中苏醒时没有创伤记忆，因此有关麻醉意识的报告（包括本次报告）存在不必要地增加手术前焦虑的危险。
在最坏的情况下，这些恐惧甚至可能阻止某人接受必要的医疗程序。当然，桑德斯等麻醉师强调，明确回忆的风险很小，但如果您感到焦虑，您应该与医院工作人员讨论您的担忧。
但尽管如此，还是有充分的理由让这种现象更加广为人知。
例如，华盛顿大学登记处的报告显示，一些患者由于不了解正在发生的事情而更加痛苦。他们认为他们的意识是他们即将死亡的迹象。也许如果他们事先知道风险，这种恐慌可能会得到缓解。
更好地了解麻醉意识也可能有助于医务人员处理经历过这种创伤的患者。许多人——包括唐娜——都认为他们的说法被医疗专业人士误解或干脆驳回。
例如，华盛顿登记处发现，75% 的受访者对反应不满意，其中 51% 的人表示麻醉师和外科医生都没有对他们的经历表示同情。
总体而言，只有 10% 的人收到了道歉，只有 15% 的人被转介接受咨询以帮助他们应对创伤。
唐娜说，她所在医院的许多工作人员似乎对她的创伤感到完全困惑。她说，当她苏醒过来时，她试图向护士解释发生了什么事，但他们只是静静地站着。
“我永远不会忘记他们的表情——就像他们很震惊一样。”她将此归因于缺乏教育和对这一现象的理解。 “他们不知道如何处理这种情况。”
唐娜在创伤后的几年里获得了力量，现在正试图解决这个问题，与加拿大大学合作，教育医生了解麻醉意识的风险以及治疗患者的最佳方法。
“我希望他们做好准备，因为当出现问题时，你需要知道如何对病人做出反应，因为这对病人的康复过程至关重要。”
然而，最终的目标是首先防止这些创伤性经历的发生，使用孤立前臂技术的研究有助于确定确保昏迷的最佳程序。
桑德斯说：“可能有特定的药物组合可以产生正确的麻醉混合物，使人们更好地与外部感官世界隔离。”
甚至有可能，随着我们对麻醉状态的了解加深，我们或许能够将手术期间基本的无意识反应转化为我们的优势。
某些形式的医疗催眠被发现对患者在受控状态下的体验有真正的影响。– 麻醉状态可能是将其付诸实践的最佳时机。
尽管当人们处于全身麻醉状态时，大脑中广泛的信号传导似乎会受到损害，但有证据表明某些区域（包括听觉皮层）仍然保持反应，这表明医务人员可能能够在患者失去知觉时发出建议和鼓励，以减轻手术后的疼痛。
调查这种可能性的研究很少，但德国耶拿大学医院的珍妮·罗森达尔和同事们试图收集迄今为止的所有证据。他们的结果显示，患者术后恶心和呕吐的评分有小幅但显着的改善，并且术后吗啡的使用量也减少了。
显然，没有人建议你故意让病人保持完全清醒，但也许有一天，更多的麻醉师将能够利用大脑吸收手术台信息的能力。令人兴奋的是，我们在这个神秘的暮色地带听到的话语可能会对我们的康复产生持久的影响。
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