商業健康保險：定義，類型和示例

什麼是商業健康保險？

商業健康保險是由私人公司出售和管理的健康保險，而不是由政府提供的。這種私人保險是美國健康覆蓋範圍的主要來源，佔2022年人口的68％以上。

了解商業健康保險

商業健康保險單主要由營利性保險公司出售。儘管政策在其提供的覆蓋範圍的數量和類型上可能差異很大，但它們分為兩個基本類別。

商業健康保險市場的最大細分市場包括集團承保範圍，通常由雇主購買其僱員或協會為其成員購買。由於雇主通常至少要覆蓋一部分保費，因此這通常是僱員獲得健康保險的一種經濟高效的方式。雇主通常能夠獲得有吸引力的費率和條款，因為他們與保險公司協商合同，並可以為他們提供大量政策客戶，包括許多年輕和健康的人。

一個較小的細分市場涉及由消費者作為個人購買的直接購買政策。直接購買策略可以通過代理商，保險公司或通過健康保險市場由《平價醫療法案》建立，也稱為奧巴馬醫改。

“商業”一詞將這些類型的政策與通過公共或政府計劃提供的保險區分開來，例如醫療補助，醫療保險，或兒童健康保險計劃（CHIP）。

政府提供和/或管理的健康保險主要是通過稅收資助的，儘管個人參與者也可以通過保費和共付額。它通常保留給特定群體，例如老年人（醫療保險），低收入患者（醫療補助）和前軍事人員（退伍軍人衛生管理計劃）。政府贊助保險的其他例子包括印度衛生服務（IHS），州兒童健康保險計劃（SCHIP）和Tricare。

商業健康保險計劃的類型

如今，許多商業健康保險計劃的結構是首選提供商組織（PPO）或者健康維護組織（HMO），兩種最常見的託管護理計劃類型。這兩種計劃之間的主要區別在於，HMO通常要求患者如果希望保險承擔費用（緊急情況除外），而PPO可以讓患者進入網絡之外（儘管他們的自付費用可能會更大）。

此外，HMO通常要求患者選擇一位初級保健醫生，後者是中央提供商，並協調其他專家和醫療保健從業者提供的護理。主要醫生的轉診通常是參觀專家的必要條件。

保險公司通常提供PPO和HMO計劃以及每種類型的幾種，其成本和覆蓋水平都不同。

他們還可能提供其他類型的覆蓋範圍，例如服務點（POS）計劃和獨家提供商組織（EPOS）。服務點計劃根據患者獲得服務，在某個網絡中付出更多，而在其外部較少支付，則可以改變其報銷水平。獨家提供商組織的聽起來就是這樣：患者必須從一組特定的從業人員和醫院獲得服務，除非在緊急情況下，如果他們想由保險公司償還。

最後，儘管越來越罕見，但傳統的費用為服務健康保險計劃，無論患者在哪裡獲得服務，它們提供的報銷水平都相同。

無論計劃的類型如何，聯邦政府和州保險監管機構都有關於需要提供什麼計劃以及出售和管理它們的公司必須運營。這些法律還規定了保險公司必須支付發票和報銷提供者和患者的授權，以及保險公司必須保留的資金數量，以便擁有足夠的資金來支付福利。

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底線

商業健康保險是由私人發行人提供的健康保險，與政府資助的健康保險相反，該保險由聯邦機構提供。最常見的商業健康保險計劃中的兩種類型是首選提供者組織（PPO）和健康維護組織（HMO）。大多數商業健康保險都是由雇主提供的團體承保範圍的形式。

儘管不由政府管理，但計劃在很大程度上受到每個州的監管和監督。也有聯邦法律。

在選擇不同類型的計劃中，消費者將需要考慮各自的成本，以及他們是否可以訪問足夠的提供商網絡。