Medicare จะครอบคลุม Ozempic และ Wegovy ภายใต้ข้อเสนอของ Biden—นี่คือความหมาย

ที่กำลังเสนอกฎใหม่ที่จะรับรู้ว่าโรคอ้วนเป็นโรคเรื้อรัง ซึ่งจะทำให้ Medicare และ Medicaid สามารถครอบคลุมยารักษาโรคอ้วน ซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อผู้คนหลายล้านคน มันจะมีผลบังคับใช้ในปี 2569 แต่โอกาสที่จะอยู่รอดภายใต้การบริหารของทรัมป์ที่เข้ามานั้นยังเป็นที่น่าสงสัย

Medicare และ Medicaid ครอบคลุมยาลดความอ้วนในปัจจุบันอย่างไร

Medicare และ Medicaid ให้ความคุ้มครองที่จำกัดสำหรับยารักษาโรคอ้วนในขณะนี้ Medicare Part D ไม่ครอบคลุมถึงยาที่ใช้สำหรับการลดน้ำหนักหรือการรักษาโรคอ้วนโดยเฉพาะ โดยจะคุ้มครองได้ก็ต่อเมื่อมีการกำหนดเงื่อนไขอื่นๆ ที่ได้รับการอนุมัติ เช่น โรคเบาหวานประเภท 2 หรือโรคหัวใจ

ความคุ้มครอง Medicaid จะแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ แต่หลายรัฐไม่รวมยาลดน้ำหนัก เว้นแต่ว่าพวกเขากำลังรักษาปัญหาทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง

กฎใหม่จะทำอะไร

ราคาที่ต้องจ่ายเองสำหรับ Ozempic หนึ่งเดือนนั้นมากกว่า $900การวิจัยของ Investopedia ของบริษัทประกันภัย 9 แห่งซึ่งครอบคลุม Ozempic ภายใต้ Medicare Part D สำหรับเงื่อนไขที่กำหนด พบว่าอุปทานในหนึ่งปีมีราคาเฉลี่ยอยู่ที่ 539 ดอลลาร์ ผู้บริโภคเหล่านั้นประหยัดเงินได้ประมาณ 10,000 ดอลลาร์ต่อปี และหากการเปลี่ยนแปลงกฎผ่านไป ผู้บริโภคอีกหลายคนก็จะมีสิทธิ์ได้รับการประหยัดดังกล่าว

ผู้ใหญ่มากกว่าสองในห้ามีโรคอ้วน ในบรรดาผู้รับผลประโยชน์ Medicare นั้น 22% ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคอ้วนในปี 2565มีความเชื่อมโยงกับโรคเรื้อรัง เช่น โรคเบาหวานและโรคหัวใจ และมีค่าใช้จ่ายทางการแพทย์มากกว่า 217 พันล้านดอลลาร์

กฎใหม่นี้อาจเป็นประโยชน์ต่อชาวอเมริกันบางส่วน แต่ก็อาจต้องเสียค่าใช้จ่ายหลายพันล้านเช่นกัน CMS คาดว่ากฎนี้จะเพิ่มการใช้จ่าย Part D 24.8 พันล้านดอลลาร์และการใช้จ่าย Medicaid 14.8 พันล้านดอลลาร์ในระยะเวลา 10 ปี

แม้ว่ากฎนี้จะส่งผลกระทบต่อผู้ที่เป็นโรคอ้วน แต่จะไม่ขยายความครอบคลุมไปยังบุคคลที่มีน้ำหนักเกิน (บุคคลจะถือว่ามีน้ำหนักเกินหากมีดัชนีมวลกาย (BMI) อยู่ที่ 25 ถึง 29.9 หากค่าดัชนีมวลกาย (BMI) ของตนอยู่ที่ 30 หรือสูงกว่าจะถือว่าบุคคลนั้นมีน้ำหนักเกิน) ผู้ที่มีน้ำหนักเกินยังคงต้องมีภาวะอื่นเพื่อรับความคุ้มครองสำหรับการต่อต้าน - ยาลดความอ้วน

ความอยู่รอดของการเปลี่ยนแปลงกฎเป็นเรื่องที่น่าสงสัย

กฎที่เสนอนี้อยู่ระหว่างการตรวจสอบและเปิดให้แสดงความคิดเห็นได้จนถึงวันที่ 27 มกราคม 2025 ดังนั้นฝ่ายบริหารของทรัมป์ที่เข้ามาจะมีคำตัดสินขั้นสุดท้ายว่าจะกลายเป็นนโยบายหรือไม่ Robert F. Kennedy Jr. ผู้ได้รับการเสนอชื่อให้เป็นผู้นำกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ภายใต้ประธานาธิบดีคนใหม่ กล่าวว่า Ozempic จะไม่ “ทำให้อเมริกามีสุขภาพดีอีกครั้ง”

ในการให้สัมภาษณ์กับ Fox News เมื่อเดือนตุลาคม เคนเนดีกล่าวอ้างที่ทำให้เข้าใจผิดว่าสหภาพยุโรปกำลังสืบสวนโอเซมปิกเรื่องความคิดฆ่าตัวตาย เขาประเมินว่าค่าใช้จ่ายในการผลิต Ozempic ให้กับชาวอเมริกันที่มีน้ำหนักเกินทุกคนจะอยู่ที่ 3 ล้านล้านดอลลาร์ และกล่าวว่าเขาชอบการเปลี่ยนแปลงอาหารและพฤติกรรมแทน

“หากเราใช้จ่ายประมาณหนึ่งในห้าของการให้อาหารดีๆ สามมื้อต่อวัน ให้กับผู้ชาย ผู้หญิง และเด็กทุกคนในประเทศของเรา เราจะสามารถแก้ปัญหาโรคอ้วนและโรคเบาหวานได้ในชั่วข้ามคืนด้วยค่าใช้จ่ายเพียงเล็กน้อย” เขากล่าว .

ร่างกฎหมายที่กำหนดให้ Medicare Part D ครอบคลุมยาเพื่อรักษาโรคอ้วน และการจัดการการลดน้ำหนักสำหรับผู้ที่มีน้ำหนักเกิน ได้รับการสนับสนุนจากทั้งสองฝ่าย แต่ยังไม่ได้รับการลงคะแนนเสียงในสภาผู้แทนราษฎรหรือวุฒิสภา

ในขณะเดียวกัน ดร. เมห์เม็ต ออซ ผู้ซึ่งทรัมป์เสนอชื่อให้ดูแล CMS ได้ยกย่อง Ozempic ว่าเป็น "ผู้เปลี่ยนเกม" และนำบล็อกถ่านมาแสดงเพื่อแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยสามารถลดน้ำหนักได้มากเพียงใด

ทรัมป์เองก็แทบจะไม่พูดอะไรเกี่ยวกับ Ozempic, Medicare หรือ Medicaid เลย Sheila Lynch-Afryl นักวิเคราะห์กฎหมายอาวุโสของ Wolters Kluwer กล่าว

“หลักการที่ครอบคลุมของเขาดูเหมือนจะประหยัดเงินและควบคุมการใช้จ่าย ดังนั้นส่วนหนึ่งของฉันคงจะแปลกใจถ้าเขาอนุมัติสิ่งนี้จริง ๆ ” เธอกล่าว

ฝ่ายบริหารชุดใหม่สามารถล้มล้างกฎที่เสนอได้ทันที ลินช์-อัฟรีล กล่าว ตัวอย่างที่ดีคือมาตรา 1557 ของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง ซึ่งรวมถึงกฎของกฎหมายว่าด้วยการไม่เลือกปฏิบัติ คำแนะนำในการดำเนินการตามมาตรานี้ในเรื่องการคุ้มครองบุคคลข้ามเพศนั้นมีการเปลี่ยนไปมา ขึ้นอยู่กับว่าใครอยู่ในตำแหน่ง

“ฝ่ายบริหารชุดใหม่ทุกรายจะยกเลิกกฎที่ได้รับการสรุปแล้ว” ลินช์-อัฟริลกล่าว “และกฎนี้ยังไม่ได้รับการสรุปด้วยซ้ำ แต่เป็นเพียงการเสนอ”