健康保险不涵盖什么？

导航健康保险是一项艰巨的任务。消费者通常没有发言权提供哪些服务，涵盖了哪些服务以及最终将负责付款。医生要求提供服务并不少见，患者遵循医生的命令，保险仅支付一部分或根本不支付，并且患者拿着袋子和账单。

这没有惊喜的行为这是2021年《合并拨款法》的一部分，禁止患者在网络内机构设施中寻求紧急服务或网络外提供商的某些服务时收到惊喜医疗费用。

其他常见情况：患者打电话给医生要求特定测试或治疗的价格，只是被告知价格未知。或计划参与者致电其健康保险公司要求提供服务的习惯费 - 确定将要涵盖多少服务，只是被告知“这取决于”。没有人会进入当地的电子商店，而不会被告知价格，但是在医疗服务中，这基本上是患者应该做什么。

公平地说，传统上被称为医疗保健的看门人的健康保险公司已经认识到这一点，并且近年来试图提高价格透明度。尽管做出了这些努力，但与健康保险覆盖范围有许多陷阱。学习如何浏览这些问题应该使受过教育的医疗保健消费者成为可能。以下是大多数保险公司拒绝的服务，以及如何看待最初可能被拒绝的东西。

Medicare：路线图

Medicare为消费者提供最深入的见解。 Medicare系统是一种联邦运营的健康保险系统，主要授予65岁及65岁以上的美国公民。通常，所有健康保险福利设计的基础是Medicare系统。许多商业健康保险计划在授予Medicare接收者的这些福利之后建模基本收益。

重点是健康和保健而不是疾病。医疗保险未完全涵盖年度身体检查，严重疾病的治疗通常也需要共同支付或共同保险付款。但是，预防性评估，例如健康访问和各种筛查，都包含在Medicare B部分中。在为商业健康保险设定基本计划设计之后，根据计划的赞助商的要求（例如，雇主）添加了其他福利。

到了解基础知识涵盖的东西根据Medicare计划，您可以访问它网站。 Medicare不是“早期采用者”系统；因此，大多数新技术通常根本不涵盖，也不像其他经过时间测试的技术那样坚固。一个例子是在心脏手术或陶瓷髋关节替代品与传统金属的纳入毒品支架与裸机支架相比。获得验证程序的承保范围要容易得多，而不是可能被视为“测试程序”的程序。同样，涵盖的实验室测试通常落后于最新技术。一个例子是ThinPrep Pap测试。

服务通常不涵盖

尽管每个福利计划都是不同的，但取决于赞助商的需求，并取决于州法规（每个州都有其自己的保险专员），但大多数健康保险计划通常不涵盖的服务。

化妆程序

许多改善某人外观的服务，例如整形手术和某些皮肤科程序，通常不受典型计划的涵盖。有趣的是，由于消费者选择了这些程序，因此他们的价格透明度很高。想要激光脱毛的消费者可以致电任何数量的提供商，每个提供商都可以立即引用价格。

生育治疗

尽管健康保险公司必须为做不孕诊断所需的所有测试付费，但许多程序的费用通常不受健康保险的覆盖。但是，这是各州之间不同的治疗领域之一。

现在，20个州的任务覆盖范围对于生育治疗，但即使在这些州，也有一些漏洞使某些规模的雇主能够下降覆盖范围。如果被完全保险的计划涵盖，公司必须遵守州保险法。自保计划免于国家规定，并可能拒绝承保范围。

标签处方

处方药经过特定疾病（例如自身免疫性疾病）的特定疾病进行测试和批准。有时，可以为未在“标签”上列出的疾病开处方。在某些情况下，保险公司可能会拒绝为这些标签外用途付款。

有时，医生可以通过提供支持处方的同行评审研究来覆盖特定用途的标签外处方，但保险公司没有义务承保它们。

产品或服务的新技术

承保这些成本通常会缓慢发生，特别是如果该技术没有为增加的成本显示出额外的好处。医疗公司的任务是证明新药，产品或测试为消费者提供了可衡量的好处，以便成本可以提高死亡率或发病率（基本上是挽救生命或减少健康状况）。由于Medicare不是新技术的早期采用者，因此其他保险计划通常会效仿并等待更多数据，然后再将其包含在涵盖的福利中。

你的追索权是什么？

尽管通常不涵盖服务，但在某些“特殊情况”中，保险公司确实会例外并报道这些服务。但是，对于许多不涵盖服务的情况，消费者还可以采取其他一些行动。

获得新技术的覆盖范围

对于新技术提供其他收益而不是较旧技术的情况，消费者可以尝试几种使保险公司付款的方法。许多保险公司要求医生“证明”为什么更具成本的程序或产品更有益。此外，保险公司可以为程序支付特定的金额，并且患者可以支付差额以获取新技术，换句话说，可以提供部分覆盖范围。此过程的第一步是与保险公司讨论承保范围，确定将要涵盖的内容，并与医生达成协议，以总费用以及您需要支付的费用。

医疗设备公司还可以游说包容。在Medicare系统中，他们可以申请新的技术附加付款。如果接受，Medicare将涵盖部分设备成本或与之相关的增量成本。

获得新药的覆盖范围

市场中引入的许多新药或服务都经过试验，以测试其他收益或用途。消费者可以尝试进入其中一项试验，并作为试验的一部分获得服务或产品。但是，尽管每个试验的设计都不同，但许多人都有一组接受安慰剂（假疗法）的参与者，因此不能保证您的药物或服务。您的医师应该能够通知您任何可用的试验食品药物管理局（FDA）需要列出药物试验。

购买保险计划骑手

健康保险公司为被保险人提供购买骑士，一个附加的政策功能，以获得特定的涵盖优势。然而，这些骑手可能是昂贵的并且可能无法购买所有治疗。

对否认提出上诉

保险人可以否认保险公司的否认。每个保险公司都必须向被保险人提供上诉所需的程序。此外，如果上诉程序导致另一个否认，则被保险的消费者可以向州保险专员呼吁对案件进行审查。这个过程可能有些冗长，但通常没有被保险人的成本。

其他保险陷阱

一些医生的办公室将帮助消费者浏览保险迷宫以确定覆盖范围。但是，作为消费者，直接与保险公司交谈以验证程序涵盖程序始终是明智的。令人沮丧的是，保险公司有时会拒绝与被保险人交谈，而只与医生的办公室交谈。但是持久性通常有回报。

消费者应提防保险范围的其他许多陷阱。一些最常见的是：

• 预先批准：许多保险计划需要预先批准或事先授权某些医疗保健服务，例如手术或住院。您或您的医生必须在获得批准之前与保险公司联系以获得授权；如果您不这样做，那么您的保险可能不会涵盖该服务。
• 网络内与网络外：许多保险计划，例如健康维护组织（HMO），由网络内的医生和设施设计。这些网络内提供商通常与保险公司协商合同，以支付各种服务的约定价格。同样重要的是要确保涵盖程序的所有组件。例如，检查不仅外科医生和医院是网络内的，而且是麻醉师。并确保测试已发送到网络内或首选实验室。
• 处方药成本：处方药的成本和覆盖范围各不相同，具体取决于计划的配方。该格式通常在健康保险公司的网站上找到，详细介绍了较便宜的药物（价格从1级上涨到第3层，有时是第4层），替代品或毒品的通用版本。另外，一些特种药物（例如可注射药物）可能需要额外预先批准，然后再向保险公司付款。在称为Copay累加器调整计划的实践中，一些保险计划仅计算出高层药物的一部分费用。

底线

在健康保险准则中理解和工作很复杂。许多公司为成员提供有关安全网站上大量信息的访问。此信息可以帮助会员选择医生或设施，检查药物配方并学习其他关键信息。但是要了解什么是涵盖的好处，与保险代表进行实时讨论是最好的行动方案。随着将医疗保健费用的较高百分比推向保险计划成员，成员也应做出更多的“购物”决定。