健康维护组织（HMO）：是什么，优点和缺点

个人购物健康保险可能会找到具有独特功能的各种保险提供商。健康维护组织（HMO）是一种流行的保险提供者，该组织通过医生网络提供覆盖范围。

有几个关键差异在HMO计划和更广泛使用的之间首选提供商组织（PPO）计划。有了HMO计划，您的初级保健医师将把您转介给专家，您必须留在提供商网络中才能获得承保范围。 HMO计划的保费通常低于PPO计划。

健康维护组织（HMO）的工作方式

HMO提供每月或年费的健康保险。 HMO通常将成员覆盖范围限制为由医生，医院和其他医疗保健提供者提供的医疗服务，但紧急情况和区域外紧急护理除外。

有了保证的患者量，提供者以折扣价签订合同，使HMOS能够降低成本并提供较低的成本保费比其他健康计划。但是，该系统可能会缩小HMO成员可用的护理选项。

在决定是否选择HMO计划时，您应该考虑：

• 保费费用
• 自付费用
• 您对专业医疗服务的任何要求
• 有自己的初级保健医师（PCP）
  

除了节省成本外，与提供商的商定合同还有助于确保HMO网络的一致和结构​​化护理标准。借助与初级保健医生和专家之间的转诊和沟通系统的协调系统，HMO以为订户提供着重于预防和保健的综合护理而闻名。

HMO今天存在的HMO是根据1973年的《健康维护组织法》建立的。该法律阐明了HMO的定义为“组织为其成员提供基本和补充卫生服务的公共或私人实体。”该法律进一步要求计划为被保险人提供基本的医疗保健，以换取“在社区评级系统下”建立的常规固定保费。

HMO订户规则

HMO订户支付每月或年保费，以从HMO网络中的医疗保健提供者访问医疗服务。尽管订户通常仅限于网络内护理，但如果需要急诊护理（危及生命的疾病或伤害），以及某些紧急治疗方法，例如透析，大多数HMO将从网络外提供者中介绍这些治疗。

那些在HMO下被保险的人可能需要在计划的地理区域内生活或工作，才有资格获得覆盖范围。但是，如果订户需要紧急护理（通常需要在24至48小时内需要及时治疗的疾病或伤害），则大多数HMO将覆盖网络外提供者，如果订阅者不在计划的地理区域之外。接受其他非紧急情况，网络外护理（包括常规紧急护理）的订户将不得不为此付费从口袋里。

初级保健医师（PCP）的作用

被保险人必须根据HMO计划从当地医疗保健提供者网络中选择PCP。 PCP通常是个人的第一接触点对于所有与健康有关的问题。这意味着，如果没有首先从其PCP转介的情况下，被保险人就无法看到专家。

但是，某些专业服务可能不需要推荐。例如，40岁以上女性的年度乳房X线照片不需要医生转诊。

PCP通常转介有保险成员的专家在HMO覆盖网络中，因此支付了共同付款后，他们的服务将在HMO计划中涵盖。如果PCP离开网络，请通知订户，因此他们可以在HMO计划中选择另一个PCP。

HMO调节

从历史上看，包括HMO在内的健康保险的监管属于州管辖范围；但是，由于患者保护和负担得起的护理法（PPACA）在2010年，联邦法律也发挥了重要作用。

但是，国家监管在健康保险中的主要作用一直在继续，这主要是由于1945年的麦卡兰 - 弗格森法案，确定各州规范保险业，除非明确说明，否则任何联邦法律都不能覆盖州法规。

其他立法，例如1973年的HMO法和员工退休收入安全法（ERISA）在1974年，还根据联邦政府的权限将健康保险业业务的某些方面带入了。

联邦政府在整个保险部门中的作用通过了2010年的行为扩大多德 - 弗兰克法案，建立了联邦保险办公室（fio）。尽管FIO的权力并未扩展到健康保险，但它反映了联邦法规和保险业监督的广泛扩展。

HMO与首选提供商组织（PPO）

首选提供商组织（PPO）研究公司KFF称，计划是通过雇主覆盖的美国工人中最常见的计划类型。在最近的调查中，大约有47％的承保工人参加了PPO，而参加HMO​​的13％。另有29％的人覆盖了高脱离卫生计划和10％的服务点计划。只有百分之一的工人仍被传统覆盖赔款计划。

首选提供商组织是一种托管医疗保险计划。 PPO医疗和医疗保健提供者被称为首选提供商。属于PPO网络的医疗和医疗保健人员称为首选提供商。

PPO参与者可以自由使用其网络中任何提供商的服务。可以提供网络外护理，但被保险人的成本更高。与PPO计划相反，HMO计划要求参与者在指定的网络中获得医疗服务。医疗和牙科PPO计划通常有免赔额，虽然HMO计划通常没有。

这两个程序都允许专业服务。但是，在HMO中，指定的PCP必须向专家提供推荐。尽管HMO是目前正在使用的最古老的托管医疗计划类型，但由于其灵活性，PPO计划长期以来一直很受欢迎，其中包括可以选择查看网络外提供者和无推荐的访问专家。

然而，与HMOS相比，PPO通常会带来更高的溢价和自付费用。随着时间的流逝，随着保险公司减少提供商网络并采取其他措施来控制成本，PPO的优势已缩小。

HMO与服务点（POS）

一个服务点（POS）计划就像HMO计划一样，它要求保单持有人选择网络内的PCP，并在该计划涵盖专家服务的情况下从该医生那里获得推荐。POS计划也像PPO计划一样：它仍然为网络外服务提供覆盖范围，但是保单持有人比使用网络内提供者必须为这些服务支付更多的费用。

如果保单持有人从PCP中获得转介，则POS计划可能会为网络外服务提供更好的成本分担，而不是没有推荐。但是，如果没有推荐，某些POS计划可能根本无法支付费用。POS计划的保费介于HMO提供的较低保费和PPO的较高保费之间。

POS计划要求保单持有人进行共同付费，但是网络内的共同付费通常仅为每次约会10至25美元。 POS计划也没有用于网络内部服务的自付额，这比PPO是一个重要的优势。

一些POS计划可能会提供网络外的覆盖范围，这可以使经常旅行的患者受益。一个缺点是，对于POS计划而言，网络外的扣除额往往很高。使用网络外服务的患者将从口袋里支付全部护理费用，直到他们达到计划的可扣除额为。但是，由于HMO的溢价较低，因此从未使用POS计划的网络外服务的患者可能会更好。

HMO的优点和缺点

在选择计划之前，在选择计划之前权衡HMO计划的优势和缺点很重要，就像其他任何选择一样。我们列出了以下程序中一些最常见的利弊。

专业人士解释说

降低自付费用：您将支付比传统形式的健康保险的固定每月或年保费。这些计划往往具有低或无抵扣额，并且您的共付额通常低于其他计划中的计划。您的处方费用也将较低。计费往往不那么复杂。

初级保健医师指导您的治疗：您将选择负责管理治疗和护理的PCP。该专业人员还将代表您倡导服务，例如为您推荐专业服务。

更高的护理质量：HMO计划通常会更高的护理质量，因为鼓励患者优先考虑预防性护理，例如年度身体治疗，并尽早寻求治疗。

缺点解释了

必须在计划网络中使用医疗专业人员：您对如何使用该计划受到限制。您必须指定网络中的医生，该医生将对您的医疗保健需求负责，包括初级保健和推荐。如果您在网络上看到某人，则通常对所产生的所有费用负责，尽管某些HMO可能会涵盖紧急情况下的某些网络外服务，或者如果没有网络提供商可用。”

没有推荐就没有专家访问：如果您希望您的HMO为这些访问付费，则需要任何专家的推荐。例如，如果您需要访问风湿病学家或皮肤科医生，则您的PCP必须在看到一个计划来付款之前进行推荐。如果没有，您对整个费用负责。

紧急情况必须满足某些条件：通常有非常严格的构成紧急情况的定义。如果您的病情不符合标准，则HMO计划将无法支付。

常见问题解答

底线

健康保险是每个个人和家庭的重要考虑因素。选择正确的计划取决于您的个人情况，包括您的健康状况财政和生活质量。您可以从传统的健康保险（例如PPO或HMO）中进行选择。 HMO提供较低的自付成本，但带有更大的限制性条件。确保您权衡面前每个计划的好处和缺点选择您的覆盖范围。