关于 Medicare Advantage 索赔被拒绝的真相以及如何上诉

如果你是一个沮丧的人如果登记者面临更多索赔被拒的情况，那么您就是数百万处于相同情况的消费者之一。幸运的是，有一些方法可以采取行动。

KFF 2024 年的一份报告发现，Medicare Advantage 保险公司完全或部分拒绝了 2022 年提交的医疗保健预授权索赔的 7.4%（340 万），比 2021 年的 5.8% 和 2020 年的 5.6% 大幅上升。

Medicare Advantage 公司使用通过管理服务的使用方式来降低索赔支付成本，通常需要某些服务、医疗物品、住院护理或药物的流程。

不幸的是，事先授权过程的延误可能会导致负面的健康影响。美国医学会 (AMA) 2024 年的一项调查发现，78% 的医生表示，事先授权流程有时会导致患者完全放弃推荐的治疗。

AMA、所有 50 个州医学协会和众多医疗机构都对 MA 拒绝率不断攀升表示担忧。两党国会还加强了对加快医疗保险优势索赔审查、实现流程现代化和提高要求透明度的审查和支持。

例如，2024 年 11 月，135 名民主党人和 86 名共和党人共同发起立法，以改进事先授权程序。一项类似的参议院法案已经吸引了来自两党的 54 名共同提案人。

与此同时，当您的事先授权或对过去服务的索赔被拒绝时，您似乎唯一的选择就是付款对于服务或索赔，请与提供者达成协议，或者不予照顾。

然而，你可以而且应该反击否认。可能性也对你有利：KFF 发现，虽然 2022 年只有约 10% 的 MA 拒绝提出上诉，但这些上诉中成功率高达 83%，这表明它们可能最初被错误地拒绝。

1. 审查拒绝

Medicare Advantage 计划需要以书面形式发送拒绝，拒绝通常被解释为“未批准”或“未承保”。您也可能会先收到口头拒绝，然后收到书面信函。

Medicare Advantage 计划通常不需要预防性护理的事先授权，但您可能需要它，并且您可能会被拒绝承保：

• 特定服务（例如手术）、供应或药物
• 您已收到的医疗保健服务、用品或药物
• 继续您现在接受的服务或其他护理
• 您的计划而非 Medicare 提供的补充福利

加州健康倡导者协会 (California Health Advocates) 负责医疗保险政策、宣传和培训的教育和培训专家塔蒂安娜·法西厄 (Tatiana Fassieux) 表示：“费用越高，计划需要事先授权或拒绝的机会就越多。”

例如，如果您的需求完全符合 FDA 的适应症，例如 2 型糖尿病。但是，您的计划也可能会施加其他限制，例如仅承保 Ozempic 一年或仅在您尝试其他药物后承保 Ozempic。

由于医疗账单开具人没有为该程序添加正确的证据，也可能会发生拒绝。例如，眼部提拉手术保险可能需要外科医生的眼睛照片。

如果您的 Medicare Advantage 计划更改了医疗保健服务、供应或药物的定价，您可能还想开始上诉。

2. 审查您计划的上诉权

在最初的 Medicare Advantage 拒绝信中，您的计划将告诉您如何上诉。一般来说，对 MA 决定的上诉有五个级别，也称为“组织决定”。

“这是一个正式的流程，”Fassieux 说，您需要遵循所描述的步骤。 “重要的是要坚持下去，而不是仅仅接受第一次的否认。”

您可以在保险公司网站上的“承保证据”（通常为 PDF 格式）中查看您的 Medicare Advantage 计划的具体上诉权利和规则。另请注意上诉流程每个步骤的时间表。可能还会有关于如何最好地上诉的指导，特别是对于需要快速进行的事先授权。

如果出于健康和安全原因，时间至关重要，您的保险公司可能会表示“快速上诉”通常通过电话或书面形式进行。更多标准时间表上诉以书面形式提出。

拒绝可能需要不同的文书工作和流程，因此请查看您的计划的文档。您有时可以申请药物承保“例外”。

上诉级别 1：重新考虑您的计划

您的计划提供商将 1 级上诉称为“健康计划重新考虑”。

如果您提出上诉，如果您请求服务，该计划将在 30 天内通知您其决定；如果您请求付款，该计划将在 60 天内通知您其决定。

如果该计划没有做出对您有利的决定或没有回复，您的上诉将自动转至 2 级，该级别涉及您的保险公司以外的组织。

如果 30 或 60 天的时间范围危及您的健康，您可以更快地重新考虑。

如果您在某些机构接受服务，例如住院（通常包含在）或熟练的护理机构，并且计划决定让您出院。

上诉级别 2：独立审查实体 (IRE)

在此级别，您的申诉将自动发送至外部组织进行审核。上诉流程时间表取决于所涉及的服务：

• 预授权上诉: 30 天
• 付款上诉： 60 天
• B部分药物: 7 天
• 快速上诉: 72 小时

在某些情况下，如果您的计划提供通知和理由（例如需要更多信息才能做出决定），则可以将上诉截止日期延长 14 天。如果您不同意延期决定，您也会被告知您的权利。

如果独立审查实体认为您的生命或健康因等待而面临风险，您将属于“快速上诉”范围。

如果外部组织也拒绝您的上诉，则自决定之日起您有 60 天的时间请求 3 级上诉。

上诉级别 3 至 5

如果您不同意 2 级决定，您可以向更高级别提出上诉，但争议金额将决定您的上诉可以进行到什么程度。你的计划也可以吸引结果。

	3级	4级	5级
有争议的金额 (2025)	190 美元或以上	并非最不重要的	1,900 美元或以上
谁审核您的申诉	行政法法官或联邦政府检察官裁决员	联邦医疗保险上诉委员会	联邦地区法院法官
谁可以上诉	您或您的 MA 计划	您或您的 MA 计划	5 级后无法再上诉

3. 制定您的索赔拒绝上诉

当需要制定上诉时，您通常会与您的医生合作。上诉文件可通过您的 Medicare Advantage 保险公司获取，并且可能包括以下请求：

• 您的个人信息
• 您对问题的描述
• 病史和治疗建议
• 您希望从保险公司得到的结果

您可能还需要包含以下详细信息：

• 病史
• 诊断测试结果
• 专家建议
• 治疗计划
• 详细的临床记录

还建议您对您需要或已收到并支付的物品的医疗必要性做出解释。准备好与各个实体一起寻找有效的解决方案。

保留所有通信的详细记录，包括日期、时间、与您交谈的人以及所说内容的注释。

如果您在上诉方面需要其他帮助，请联系机构或医疗机构的患者权益倡导者或您的州健康保险援助计划 (SHIP)。您还可以指定朋友、家庭成员、医生或律师作为您对决定提出上诉的代表。

另一种选择：选择新计划

如果您觉得您的计划让您在拒绝方面陷入太多困境，请利用每年的 1 月 1 日至 3 月 31 日。

在考虑 Medicare Advantage 计划时，请查看“承保证据”，以判断上诉中使用的语言。研究计划确定 2025 年哪些服务和药物可能需要事先授权。请与您当地的州健康保险援助计划 (SHIP) 联系以获取更多建议。

另外，对宣传廉价仿制药的营销持怀疑态度——如果您的药物不在承保范围内，或者您必须经历复杂的过程才能获得药物，那么它们对您不会有多大好处。

Fassieux 建议，对于 Medicare Advantage 和 D 部分，不要忽视零-营销和最大自付费用。相反，请审查所有计划要素。

“医疗保健领域现在正进入一个无法提供适当覆盖范围的时代，”法西厄克斯说。 “想一想，在选择计划时要小心谨慎。”