健康保險不涵蓋什麼？

導航健康保險是一項艱鉅的任務。消費者通常沒有發言權提供哪些服務，涵蓋了哪些服務以及最終將負責付款。醫生要求提供服務並不少見，患者遵循醫生的命令，保險僅支付一部分或根本不支付，並且患者拿著袋子和賬單。

這沒有驚喜的行為這是2021年《合併撥款法》的一部分，禁止患者在網絡內機構設施中尋求緊急服務或網絡外提供商的某些服務時收到驚喜醫療費用。

其他常見情況：患者打電話給醫生要求特定測試或治療的價格，只是被告知價格未知。或計劃參與者致電其健康保險公司要求提供服務的習慣費 - 確定將要涵蓋多少服務，只是被告知“這取決於”。沒有人會進入當地的電子商店，而不會被告知價格，但是在醫療服務中，這基本上是患者應該做什麼。

公平地說，傳統上被稱為醫療保健的看門人的健康保險公司已經認識到這一點，並且近年來試圖提高價格透明度。儘管做出了這些努力，但與健康保險覆蓋範圍有許多陷阱。學習如何瀏覽這些問題應該使受過教育的醫療保健消費者成為可能。以下是大多數保險公司拒絕的服務，以及如何看待最初可能被拒絕的東西。

Medicare：路線圖

Medicare為消費者提供最深入的見解。 Medicare系統是一種聯邦運營的健康保險系統，主要授予65歲及65歲以上的美國公民。通常，所有健康保險福利設計的基礎是Medicare系統。許多商業健康保險計劃在授予Medicare接收者的這些福利之後建模基本收益。

重點是健康和保健而不是疾病。醫療保險未完全涵蓋年度身體檢查，嚴重疾病的治療通常也需要共同支付或共同保險付款。但是，預防性評估，例如健康訪問和各種篩查，都包含在Medicare B部分中。在為商業健康保險設定基本計劃設計之後，根據計劃的讚助商的要求（例如，雇主）添加了其他福利。

到了解基礎知識涵蓋的東西根據Medicare計劃，您可以訪問它網站。 Medicare不是“早期採用者”系統；因此，大多數新技術通常根本不涵蓋，也不像其他經過時間測試的技術那樣堅固。一個例子是在心臟手術或陶瓷髖關節替代品與傳統金屬的納入毒品支架與裸機支架相比。獲得驗證程序的承保範圍要容易得多，而不是可能被視為“測試程序”的程序。同樣，涵蓋的實驗室測試通常落後於最新技術。一個例子是ThinPrep Pap測試。

服務通常不涵蓋

儘管每個福利計劃都是不同的，但取決於贊助商的需求，並取決於州法規（每個州都有其自己的保險專員），但大多數健康保險計劃通常不涵蓋的服務。

化妝程序

許多改善某人外觀的服務，例如整形手術和某些皮膚科程序，通常不受典型計劃的涵蓋。有趣的是，由於消費者選擇了這些程序，因此他們的價格透明度很高。想要激光脫毛的消費者可以致電任何數量的提供商，每個提供商都可以立即引用價格。

生育治療

儘管健康保險公司必須為做不孕診斷所需的所有測試付費，但許多程序的費用通常不受健康保險的覆蓋。但是，這是各州之間不同的治療領域之一。

現在，20個州的任務覆蓋範圍對於生育治療，但即使在這些州，也有一些漏洞使某些規模的雇主能夠下降覆蓋範圍。如果被完全保險的計劃涵蓋，公司必須遵守州保險法。自保計劃免於國家規定，並可能拒絕承保範圍。

標籤處方

處方藥經過特定疾病（例如自身免疫性疾病）的特定疾病進行測試和批准。有時，可以為未在“標籤”上列出的疾病開處方。在某些情況下，保險公司可能會拒絕為這些標籤外用途付款。

有時，醫生可以通過提供支持處方的同行評審研究來覆蓋特定用途的標籤外處方，但保險公司沒有義務承保它們。

產品或服務的新技術

承保這些成本通常會緩慢發生，特別是如果該技術沒有為增加的成本顯示出額外的好處。醫療公司的任務是證明新藥，產品或測試為消費者提供了可衡量的好處，以便成本可以提高死亡率或發病率（基本上是挽救生命或減少健康狀況）。由於Medicare不是新技術的早期採用者，因此其他保險計劃通常會效仿並等待更多數據，然後再將其包含在涵蓋的福利中。

你的追索權是什麼？

儘管通常不涵蓋服務，但在某些“特殊情況”中，保險公司確實會例外並報導這些服務。但是，對於許多不涵蓋服務的情況，消費者還可以採取其他一些行動。

獲得新技術的覆蓋範圍

對於新技術提供其他收益而不是較舊技術的情況，消費者可以嘗試幾種使保險公司付款的方法。許多保險公司要求醫生“證明”為什麼更具成本的程序或產品更有益。此外，保險公司可以為程序支付特定的金額，並且患者可以支付差額以獲取新技術，換句話說，可以提供部分覆蓋範圍。此過程的第一步是與保險公司討論承保範圍，確定將要涵蓋的內容，並與醫生達成協議，以總費用以及您需要支付的費用。

醫療設備公司還可以遊說包容。在Medicare系統中，他們可以申請新的技術附加付款。如果接受，Medicare將涵蓋部分設備成本或與之相關的增量成本。

獲得新藥的覆蓋範圍

市場中引入的許多新藥或服務都經過試驗，以測試其他收益或用途。消費者可以嘗試進入其中一項試驗，並作為試驗的一部分獲得服務或產品。但是，儘管每個試驗的設計都不同，但許多人都有一組接受安慰劑（假療法）的參與者，因此不能保證您的藥物或服務。您的醫師應該能夠通知您任何可用的試驗食品藥物管理局（FDA）需要列出藥物試驗。

購買保險計劃騎手

健康保險公司為被保險人提供購買騎士，一個附加的政策功能，以獲得特定的涵蓋優勢。然而，這些騎手可能是昂貴的並且可能無法購買所有治療。

對否認提出上訴

保險人可以否認保險公司的否認。每個保險公司都必須向被保險人提供上訴所需的程序。此外，如果上訴程序導致另一個否認，則被保險的消費者可以向州保險專員呼籲對案件進行審查。這個過程可能有些冗長，但通常沒有被保險人的成本。

其他保險陷阱

一些醫生的辦公室將幫助消費者瀏覽保險迷宮以確定覆蓋範圍。但是，作為消費者，直接與保險公司交談以驗證程序涵蓋程序始終是明智的。令人沮喪的是，保險公司有時會拒絕與被保險人交談，而只與醫生的辦公室交談。但是持久性通常有回報。

消費者應提防保險範圍的其他許多陷阱。一些最常見的是：

• 預先批准：許多保險計劃需要預先批准或事先授權某些醫療保健服務，例如手術或住院。您或您的醫生必須在獲得批准之前與保險公司聯繫以獲得授權；如果您不這樣做，那麼您的保險可能不會涵蓋該服務。
• 網絡內與網絡外：許多保險計劃，例如健康維護組織（HMO），由網絡內的醫生和設施設計。這些網絡內提供商通常與保險公司協商合同，以支付各種服務的約定價格。同樣重要的是要確保涵蓋程序的所有組件。例如，檢查不僅外科醫生和醫院是網絡內的，而且是麻醉師。並確保測試已發送到網絡內或首選實驗室。
• 處方藥成本：處方藥的成本和覆蓋範圍各不相同，具體取決於計劃的配方。該格式通常在健康保險公司的網站上找到，詳細介紹了較便宜的藥物（價格從1級上漲到第3層，有時是第4層），替代品或毒品的通用版本。另外，一些特種藥物（例如可注射藥物）可能需要額外預先批准，然後再向保險公司付款。在稱為Copay累加器調整計劃的實踐中，一些保險計劃僅計算出高層藥物的一部分費用。

底線

在健康保險準則中理解和工作很複雜。許多公司為成員提供有關安全網站上大量信息的訪問。此信息可以幫助會員選擇醫生或設施，檢查藥物配方並學習其他關鍵信息。但是要了解什麼是涵蓋的好處，與保險代表進行實時討論是最好的行動方案。隨著將醫療保健費用的較高百分比推向保險計劃成員，成員也應做出更多的“購物”決定。