ประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์: คำจำกัดความประเภทและตัวอย่าง

ประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์คืออะไร?

การประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์คือการประกันสุขภาพที่ขายและบริหารงานโดย บริษัท เอกชนแทนที่จะจัดทำโดยรัฐบาล การประกันเอกชนดังกล่าวเป็นแหล่งสำคัญของความคุ้มครองสุขภาพที่สำคัญในสหรัฐอเมริกาคิดเป็นมากกว่า 68% ของประชากรในปี 2565

ประเด็นสำคัญ

การประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์อธิบายถึงความคุ้มครองด้านสุขภาพทุกประเภทที่ขายและบริหารงานโดย บริษัท เอกชนมากกว่ารัฐบาล
แผนประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์สองประเภทที่พบบ่อยที่สุดคือองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPOs) และองค์กรบำรุงรักษาสุขภาพ (HMOs)
ประเภทอื่น ๆ รวมถึงแผนจุดบริการแผนผู้ให้บริการพิเศษและแผนการบริการค่าธรรมเนียม
การประกันภัยเชิงพาณิชย์ส่วนใหญ่มาในรูปแบบของความคุ้มครองกลุ่มโดยนายจ้าง
แม้ว่ารัฐบาลจะไม่ดำเนินการตามแผนประกันภัยเชิงพาณิชย์ในระดับสูงควบคุมและดูแลโดยคณะกรรมการประกันภัยของรัฐ

ทำความเข้าใจกับการประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์

นโยบายการประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์ส่วนใหญ่ขายโดยผู้ให้บริการประกันภัยที่แสวงหาผลกำไร ในขณะที่นโยบายอาจแตกต่างกันอย่างกว้างขวางในจำนวนและประเภทของความครอบคลุมที่พวกเขามีให้ แต่พวกเขาแบ่งออกเป็นสองประเภทพื้นฐาน

ส่วนที่ใหญ่ที่สุดของตลาดประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์ประกอบด้วยความคุ้มครองกลุ่มซึ่งมักซื้อโดยนายจ้างสำหรับพนักงานหรือสมาคมสำหรับสมาชิกของพวกเขาเนื่องจากนายจ้างมักจะครอบคลุมอย่างน้อยส่วนหนึ่งของเบี้ยประกันจึงเป็นวิธีที่คุ้มค่าสำหรับพนักงานที่จะได้รับความคุ้มครองด้านสุขภาพ นายจ้างมักจะสามารถได้รับอัตราและเงื่อนไขที่น่าสนใจเพราะพวกเขาเจรจาสัญญากับ บริษัท ประกันและสามารถเสนอลูกค้านโยบายจำนวนมากรวมถึงหลายคนที่ยังเด็กและมีสุขภาพดี

กลุ่มที่เล็กกว่าเกี่ยวข้องกับนโยบายการซื้อโดยตรงซึ่งซื้อโดยผู้บริโภคเป็นรายบุคคล สามารถรับนโยบายการซื้อโดยตรงผ่านตัวแทนจาก บริษัท ประกันภัยหรือผ่านตลาดประกันสุขภาพก่อตั้งขึ้นโดยพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงหรือที่รู้จักกันในชื่อ Obamacare

คำว่า "เชิงพาณิชย์" แยกแยะนโยบายประเภทนี้ออกจากการประกันภัยที่ให้ผ่านโปรแกรมสาธารณะหรือรัฐบาลเช่นMedicaid, Medicareหรือโครงการประกันสุขภาพของเด็ก (CHIP)

การประกันสุขภาพที่ให้และ/หรือบริหารโดยรัฐบาลส่วนใหญ่ได้รับเงินทุนผ่านภาษีแม้ว่าผู้เข้าร่วมแต่ละคนอาจมีส่วนร่วมผ่านพรีเมี่ยมและcopays- โดยทั่วไปแล้วจะสงวนไว้สำหรับกลุ่มเฉพาะเช่นชาวอเมริกันที่มีอายุมากกว่า (Medicare) ผู้ป่วยที่มีรายได้ต่ำ (Medicaid) และบุคลากรทางทหาร (โปรแกรมการบริหารสุขภาพทหารผ่านศึก) ตัวอย่างอื่น ๆ ของการประกันภัยที่ได้รับการสนับสนุนจากรัฐบาล ได้แก่ Indian Health Service (IHS), โครงการประกันสุขภาพของเด็ก (SCHIP) และ Tricare

24 พันล้านเหรียญ

รายได้สุทธิของอุตสาหกรรมประกันสุขภาพของสหรัฐฯในช่วงกลางปี 2566 ตามที่สมาคมประกันภัยแห่งชาติของคณะกรรมาธิการการประกันภัย (NAIC) นี่คือการเพิ่มขึ้น 6% จากปีที่แล้ว

ประเภทของแผนประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์

แผนประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์จำนวนมากในปัจจุบันมีโครงสร้างเป็นองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPO)หรือองค์การบำรุงรักษาสุขภาพ (HMO)แผนการดูแลที่ได้รับการจัดการสองประเภทที่พบบ่อยที่สุด ความแตกต่างที่สำคัญระหว่างแผนทั้งสองประเภทนี้คือโดยทั่วไป HMO ต้องการให้ผู้ป่วยใช้ผู้ให้บริการและสิ่งอำนวยความสะดวกภายในเครือข่ายของผู้ให้บริการหากพวกเขาต้องการประกันเพื่อครอบคลุมค่าใช้จ่าย (ยกเว้นในกรณีฉุกเฉิน) ในขณะที่ PPO ช่วยให้ผู้ป่วยออกไปข้างนอกเครือข่าย (แม้ว่าค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าจะสูงขึ้น)

นอกจากนี้โดยทั่วไป HMO จะต้องการให้ผู้ป่วยเลือกแพทย์ปฐมภูมิหนึ่งคนซึ่งทำหน้าที่เป็นผู้ให้บริการกลางและประสานงานการดูแลที่ผู้เชี่ยวชาญและผู้ปฏิบัติงานด้านการดูแลสุขภาพให้ การอ้างอิงจากแพทย์หลักมักจำเป็นต้องพบผู้เชี่ยวชาญ

บริษัท ประกันภัยมักจะเสนอทั้งแผน PPO และ HMO และหลายประเภทที่มีค่าใช้จ่ายและระดับความครอบคลุมที่แตกต่างกัน

พวกเขาอาจเสนอความคุ้มครองประเภทอื่น ๆ เช่นแผนจุดบริการ (POS)และองค์กรผู้ให้บริการพิเศษ (EPOs) แผนจุดบริการแตกต่างกันไประดับการชำระเงินคืนของพวกเขาขึ้นอยู่กับว่าผู้ป่วยได้รับบริการที่จ่ายมากขึ้นภายในเครือข่ายที่แน่นอนและน้อยกว่าภายนอก องค์กรผู้ให้บริการพิเศษเป็นเพียงสิ่งที่พวกเขาฟัง: ผู้ป่วยจะต้องได้รับบริการจากกลุ่มผู้ปฏิบัติงานและโรงพยาบาลเฉพาะยกเว้นในกรณีฉุกเฉินหากพวกเขาต้องการได้รับเงินคืนจากผู้ประกันตน

ในที่สุดแม้ว่าจะหายากมากขึ้น แต่เป็นแผนประกันสุขภาพแบบดั้งเดิมสำหรับการบริการซึ่งให้การชำระเงินคืนในระดับเดียวกันโดยไม่คำนึงถึงตำแหน่งที่ผู้ป่วยได้รับบริการ

โดยไม่คำนึงถึงประเภทของแผนรัฐบาลกลางและหน่วยงานกำกับดูแลการประกันภัยของรัฐมีกฎเกณฑ์เกี่ยวกับแผนจะต้องเสนออะไรและวิธีการที่ บริษัท ที่ขายและจัดการพวกเขาจะต้องดำเนินการ กฎหมายเหล่านี้ยังกำหนดเอกสารว่าอย่างไรและเมื่อใดที่ผู้ประกันตนต้องจ่ายใบแจ้งหนี้และคืนเงินให้ผู้ให้บริการและผู้ป่วยรวมถึงจำนวนเงินที่ผู้ประกันตนต้องสำรองไว้เพื่อให้มีเงินทุนเพียงพอที่จะจ่ายผลประโยชน์

ความแตกต่างระหว่างการประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์และเอกชนคืออะไร?

ในทางเทคนิคไม่มีความแตกต่าง: การประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์จัดทำโดยผู้ออกหลักทรัพย์เอกชนซึ่งตรงข้ามกับการประกันสุขภาพที่รัฐบาลสนับสนุนซึ่งจัดทำโดยหน่วยงานรัฐบาลกลาง ประกันภัยเชิงพาณิชย์อาจได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างหรือซื้อโดยเอกชนโดยบุคคล ผู้ให้บริการประกันภัยเอกชนส่วนใหญ่เป็น บริษัท ที่แสวงหาผลกำไร แต่พวกเขาสามารถเป็นองค์กรที่ไม่แสวงหาผลกำไรในบางกรณี

Obamacare Commercial Insurance หรือไม่?

Obamacare (เป็นที่รู้จักอย่างเป็นทางการมากขึ้นพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง) เป็นกฎหมายของรัฐบาลกลางที่ทำให้บุคคลได้รับความคุ้มครองประกันสุขภาพผ่านการแลกเปลี่ยนสุขภาพของรัฐหรือตลาด- แผนเหล่านี้เสนอและดำเนินการโดย บริษัท เอกชนดังนั้นในทางเทคนิคแล้วพวกเขาเป็นประกันเชิงพาณิชย์ - แม้ว่าพวกเขาจะต้องปฏิบัติตามแนวทางที่ได้รับคำสั่งจากรัฐบาลกลาง

ตัวอย่างของการประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์คืออะไร?

ประเภทของการประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์ทั่วไป ได้แก่ HMOS, PPOS และ POS (จุดบริการ)Medicare Advantage-เมดิกาปและแผนเสริม Medicare อื่น ๆ นับเป็นประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์เช่นกัน คำนี้ยังสามารถขยายจากการประกันสุขภาพทั่วไปเพื่อรวมแผนทันตกรรมและแผนวิสัยทัศน์

แผนการดูแลสุขภาพที่หักลดหย่อนสูงคืออะไร?

แผนสุขภาพที่หักลดหย่อนได้สูง (HDHPS)กำหนดให้ผู้ป่วยต้องจ่ายค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋ามากขึ้นผ่าน deductibles ที่สูงขึ้น แต่โดยทั่วไปจะมีเบี้ยประกันต่ำกว่าแผนประเภทอื่น ๆ กฎหมายอนุญาตให้คนที่มีหนึ่งในแผนการเหล่านี้นำเงินในการหักลดหย่อนภาษีบัญชีออมทรัพย์สุขภาพ (HSA)เพื่อครอบคลุมค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมเหล่านั้น

บรรทัดล่าง

การประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์คือการประกันสุขภาพที่จัดทำโดยผู้ออกหลักทรัพย์เอกชนซึ่งตรงข้ามกับการประกันสุขภาพที่รัฐบาลสนับสนุนซึ่งจัดทำโดยหน่วยงานของรัฐบาลกลาง แผนประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์สองประเภทที่พบบ่อยที่สุดคือองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPO) และองค์กรบำรุงรักษาสุขภาพ (HMO) การประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์ส่วนใหญ่มาในรูปแบบของความคุ้มครองกลุ่มที่เสนอโดยนายจ้าง

แม้ว่ารัฐบาลจะไม่ได้รับการจัดการ แต่การเสนอแผนก็มีระดับมากควบคุมและดูแลโดยแต่ละรัฐ นอกจากนี้ยังมีกฎหมายของรัฐบาลกลาง

ในการเลือกแผนประเภทต่าง ๆ ผู้บริโภคจะต้องการพิจารณาค่าใช้จ่ายตามลำดับและไม่ว่าพวกเขาจะเสนอการเข้าถึงเครือข่ายผู้ให้บริการที่เพียงพอหรือไม่