關於 Medicare Advantage 索賠被拒絕的真相以及如何上訴

如果你是一個沮喪的人如果登記者面臨更多索賠被拒的情況，那麼您就是數百萬處於相同情況的消費者之一。幸運的是，有一些方法可以採取行動。

KFF 2024 年的一份報告發現，Medicare Advantage 保險公司完全或部分拒絕了 2022 年提交的醫療保健預授權索賠的 7.4%（340 萬），比 2021 年的 5.8% 和 2020 年的 5.6% 大幅上升。

Medicare Advantage 公司使用透過管理服務的使用方式來降低索賠支付成本，通常需要某些服務、醫療物品、住院護理或藥物的流程。

不幸的是，事先授權過程的延誤可能會導致負面的健康影響。美國醫學會 (AMA) 2024 年的一項調查發現，78% 的醫生表示，事先授權流程有時會導致患者完全放棄建議的治療。

AMA、所有 50 個州醫學協會和眾多醫療機構都對 MA 拒絕率不斷攀升表示擔憂。兩黨國會也加強了對加快醫療保險優勢索賠審查、實現流程現代化和提高要求透明度的審查和支持。

例如，2024 年 11 月，135 名民主黨人和 86 名共和黨人共同發起立法，以改善事先授權程序。一項類似的參議院法案已經吸引了來自兩黨的 54 名共同提案人。

同時，當您的事先授權或對過去服務的索賠被拒絕時，您似乎唯一的選擇就是付款對於服務或索賠，請與提供者達成協議，或不予照顧。

然而，你可以而且應該反擊否認。可能性也對你有利：KFF 發現，雖然 2022 年只有約 10% 的 MA 拒絕提出上訴，但這些上訴中成功率高達 83%，這表明它們可能最初被錯誤地拒絕。

1. 審查拒絕

Medicare Advantage 計劃需要以書面形式發送拒絕，拒絕通常被解釋為「未批准」或「未承保」。您也可能會先收到口頭拒絕，然後再收到書面信件。

Medicare Advantage 計劃通常不需要預防性護理的事先授權，但您可能需要它，並且您可能會被拒絕承保：

• 特定服務（例如手術）、供應或藥物
• 您已收到的醫療保健服務、用品或藥物
• 繼續您現在接受的服務或其他護理
• 您的計劃而非 Medicare 提供的補充福利

加州健康倡導者協會(California Health Advocates) 負責醫療保險政策、宣傳和培訓的教育和培訓專家塔蒂安娜·法西厄(Tatiana Fassieux) 表示：「費用越高，計劃需要事先授權或拒絕的機會就越多。

例如，如果您的需求完全符合 FDA 的適應症，例如第 2 型糖尿病。但是，您的計劃也可能施加其他限制，例如僅承保 Ozempic 一年或僅在您嘗試其他藥物後承保 Ozempic。

由於醫療帳單開立人沒有為該程序添加正確的證據，也可能會發生拒絕。例如，眼部提拉手術保險可能需要外科醫生的眼睛照片。

如果您的 Medicare Advantage 計劃更改了醫療保健服務、供應或藥物的定價，您可能還想開始上訴。

2. 審查您計劃的上訴權

在最初的 Medicare Advantage 拒絕信中，您的計劃將告訴您如何上訴。一般來說，對 MA 決定的上訴有五個級別，也稱為「組織決定」。

「這是一個正式的流程，」Fassieux 說，您需要遵循所描述的步驟。 “重要的是要堅持下去，而不是僅僅接受第一次的否認。”

您可以在保險公司網站上的「承保證據」（通常為 PDF 格式）中查看您的 Medicare Advantage 計劃的具體上訴權利和規則。另請注意上訴流程每個步驟的時間表。可能還會有關於如何最好地上訴的指導，特別是對於需要快速進行的事先授權。

如果出於健康和安全原因，時間至關重要，您的保險公司可能會表示「快速上訴」通常透過電話或書面形式進行。更多標準時間表上訴以書面提出。

拒絕可能需要不同的文書工作和流程，因此請查看您的計劃的文檔。您有時可以申請藥物承保「例外」。

上訴等級 1：重新考慮您的計劃

您的計劃提供者將 1 級上訴稱為「健康計劃重新考慮」。

如果您提出上訴，如果您要求服務，該計劃將在 30 天內通知您其決定；如果您要求付款，該計劃將在 60 天內通知您其決定。

如果該計劃沒有做出對您有利的決定或沒有回复，您的上訴將自動轉至 2 級，該級別涉及您的保險公司以外的組織。

如果 30 或 60 天的時間範圍危及您的健康，您可以更快地重新考慮。

如果您在某些機構接受服務，例如住院（通常包含在）或熟練的護理機構，並且計劃決定讓您出院。

上訴等級 2：獨立審查實體 (IRE)

在此級別，您的申訴將自動發送至外部組織進行審核。上訴流程時間表取決於所涉及的服務：

• 預授權上訴: 30 天
• 付款上訴： 60 天
• B部分藥物: 7 天
• 快速上訴: 72 小時

在某些情況下，如果您的計劃提供通知和理由（例如需要更多資訊才能做出決定），則可以將上訴截止日期延長 14 天。如果您不同意延期決定，您也會被告知您的權利。

如果獨立審查實體認為您的生命或健康因等待而面臨風險，您將屬於「快速上訴」範圍。

如果外部組織也拒絕您的上訴，則自決定之日起您有 60 天的時間請求 3 級上訴。

上訴級別 3 至 5

如果您不同意 2 級決定，您可以向更高級別提出上訴，但爭議金額將決定您的上訴可以進行到什麼程度。你的計劃也可以吸引結果。

	3級	4級	5級
有爭議的金額 (2025)	190 美元或以上	並非最不重要的	1,900 美元或以上
誰審核您的申訴	行政法法官或聯邦政府檢察官裁決員	聯邦醫療保險上訴委員會	聯邦地區法院法官
誰可以上訴	您或您的 MA 計劃	您或您的 MA 計劃	5 級後無法再上訴

3. 制定您的索賠拒絕上訴

當需要製定上訴時，您通常會與您的醫生合作。上訴文件可透過您的 Medicare Advantage 保險公司取得，並可能包括以下請求：

• 您的個人資訊
• 您對問題的描述
• 病史和治療建議
• 您希望從保險公司得到的結果

您可能還需要包含以下詳細資訊：

• 病史
• 診斷測試結果
• 專家建議
• 治療計劃
• 詳細的臨床記錄

也建議您對您需要或已收到並支付的物品的醫療必要性做出解釋。準備好與各個實體一起尋找有效的解決方案。

保留所有通訊的詳細記錄，包括日期、時間、與您交談的人以及所說內容的註釋。

如果您在上訴方面需要其他協助，請聯絡機構或醫療機構的病患權益倡導者或您的州健康保險援助計劃 (SHIP)。您也可以指定朋友、家人、醫生或律師作為您對決定提出上訴的代表。

另一個選擇：選擇新計劃

如果您覺得您的計劃讓您在拒絕方面陷入太多困境，請利用每年的 1 月 1 日至 3 月 31 日。

在考慮 Medicare Advantage 計劃時，請查看“承保證據”，以判斷上訴中使用的語言。研究計劃確定 2025 年哪些服務和藥物可能需要事先授權。

另外，對宣傳廉價仿製藥的營銷持懷疑態度——如果您的藥物不在承保範圍內，或者您必須經歷複雜的過程才能獲得藥物，那麼它們對您不會有多大好處。

Fassieux 建議，對於 Medicare Advantage 和 D 部分，不要忽視零-行銷和最大自付費用。相反，請審查所有計劃要素。

「醫療保健領域現在正進入一個無法提供適當覆蓋範圍的時代，」法西厄克斯說。 “想一想，在選擇計劃時要小心謹慎。”