醫療保險優勢的缺點

Medicare Advantage（MA）計劃旨在涵蓋原始的Medicare（Medicare A部分和B部分）所做的一切，以及通常的處方藥和視力，聽力或牙科護理，都可以低溢價。但是，與原始醫療保險，Medicare Advantage計劃確實有一些弊端。您對提供商的選擇可能會受到更大的限制，您更有可能進行昂貴的護理，並且您的計劃可能會意外改變。

原始Medicare vs. Medicare Advantage

原始醫療保險，也稱為“傳統醫療保險”，包括兩個零件A和B，您可以添加處方藥覆蓋範圍，稱為D部分，額外費用。 Medicare Advantage（或C部分）提供A部分和B覆蓋範圍，通常是某種形式的處方藥覆蓋範圍。

聯邦政府管理原始醫療保險，私人公司出售Medicare優勢計劃，儘管這些計劃必須遵守相同的聯邦法規。

近年來，Medicare Advantage入學率一直在迅速增長。 2024年，有54％的符合醫療保險資格的人被招收醫療保險優勢，而五年前的39％則高於39％。“隨著入學率的增加，補充福利的擴大以及持續的監管變化，對消費者和代理商保持知情至關重要。”

比較原始醫療保險的醫療保險優勢可能很快變得令人困惑。簡而言之Medicare補充（MEDIGAP）計劃提供最大的靈活性和覆蓋範圍，但每月可能要花費更多。 Medicare Advantage的每月費用可能會降低，並且每年成本的內置價格下跌，但可能會涉及更多的麻煩和提供商網絡要求。這是一個分解差異的快速圖表。

	原始醫療保險	Medicare優勢
視力，聽力和牙科護理	未覆蓋。	至少有97％的計劃覆蓋。
提供者限制	沒有任何。您可以去任何接受Medicare的醫生。	有一個提供商網絡，如果允許您去看網絡外醫生，您將為他們支付更多費用。
事先授權要求	罕見。 2023年，只有100名Medicare接收者中只有1個。	更普遍。 2023年需要每人兩個。
最大自付限制（MOOP）	沒有，這意味著您始終要支付一小部分護理費用。	計劃必須有年度摩托車，在2025年，該計劃可能高達9,350美元。到達該計劃後，該計劃在今年餘下的時間內支付了100％的覆蓋服務。
美國旅行覆蓋範圍	無論您走到哪裡，都可以覆蓋您。	通常只為您的特定區域覆蓋您。
專家推薦	不需要。	可能需要您的初級保健提供者。
您每月支付的保費	B部分$ 185，通常為A部分$ 0	B部分$ 185，但有一些計劃為您支付一部分或全部。計劃保費通常為$ 0或非常低。
共付額和共同保險	20％共同保險。	共付額和共同保險根據護理是否在網絡中而有所不同。
與Medigap兼容，以幫助支付額外的費用	是的	不

大多數原始的Medicare受益人還購買了Medigap計劃，這有助於支付Medicare的20％共同保險等費用。它還可以幫助支付外國緊急承保範圍。但是，Medigap不提供牙齒，視力和聽力覆蓋範圍。

Medicare補充計劃G或N可以為原始Medicare的人提供良好的成本覆蓋範圍。

Medicare Advantage計劃可能需要您事先授權

某些服務，醫療用品和處方藥沒有立即獲得Medicare Advantage。您可能需要得到事先授權來自您的健康保險公司的成本服務，其中可能包括住院住院或用於癌症治療的化學療法。目的是通過防止不必要的服務來管理醫療費用，但它可能會延遲獲得必要的護理或完全防止其覆蓋範圍。

有了原始的Medicare，您幾乎不需要事先獲得授權，但是您更有可能具有Medicare Advantage。在2023年提出了大約5000萬個事先授權要求，即當年入學的每個人約有兩個。 （相反，一百人中只有一個人必須獲得Medicare的事先授權。）

在要求的5000萬MA提交的授權中，有320萬次否認了全部或部分否認。儘管只有12％的否認被提出上訴，但上訴的絕大多數被推翻了，這表明他們首先可能是錯誤的，而且還表明，與MA否認競爭的人有報酬。但這意味著您需要頑強地通過令人討厭的箍系統。

您可能需要推薦才能去看專家

超過一半的醫療保險優勢計劃是健康維護組織（HMO）計劃，如果您正在加入HMO並想去看專家提供商，則首先需要與您的初級保健醫生交談並從中獲得推薦。

從本質上講，您必須安排兩次約會，一項是初級保健醫生，另一位是專家，導致治療延遲。

在原始的Medicare下，您通常不需要轉介就去看專家，儘管您需要確保專家接受Medicare。

Medicare Advantage要求您訪問網絡中的提供商

使用Medicare，您可以看到任何接受Medicare分配的提供商。根據醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）的數據，這是98％的提供商。

相比之下，由於保險公司提供了Medicare Advantage計劃，因此每個人都可以製定自己的規則，涉及哪些提供商在其覆蓋範圍網絡中。如果您從網絡外醫生（或其他類型的醫療專業人員）或網絡外醫院獲得醫療治療，則可能會對全部或部分費用負責，具體取決於您擁有的Medicare Advantage計劃的類型。

Medicare Advantage計劃的一些主要類型及其涵蓋的網絡外治療的內容如下：

• HMO計劃請勿覆蓋網絡外提供商。
• HMO服務點（HMOPOS）計劃如果您同意更高COPAY或者共同保險。
• 首選提供商組織（PPO）計劃只要提供者接受Medicare且其服務由A部分涵蓋。但是，允許覆蓋網絡外提供者。但是，預計要為網絡外護理支付更多費用。
• 醫療儲蓄帳戶（MSA）計劃介紹接受Medicare的網絡外提供者的所有護理，儘管承保範圍僅限於MSA的餘額。

根據KFF的研究，Medicare Advantage網絡可能會差異很大。一些狹窄的網絡覆蓋不到縣的醫生的30％。居住在農村地區的人們可能很難找到提供者。

儘管MA計劃不能為您收取超過20％的網絡服務服務，但網絡外成本分擔沒有限制。例如，一項KFF研究發現，如果由網絡外服務提供商給藥，則有三分之一的MA計劃參與者對B部分的覆蓋率（例如化學療法藥物）收取30％至100％的費用。

額外的好處可能有限

Medicare Advantage的好處在吹捧“免費牙科覆蓋”或“自由視力護理”的小冊子或電視廣告上聽起來很有吸引力。但是，平均視力覆蓋範圍為160美元，遠低於通常成本的眼鏡。

KFF指出，大多數牙科計劃都在一年中承保多少護理面臨美元限制，並且大多數人都在計劃中最高1,000美元或以下的計劃。有些甚至有薪金低至100至500美元的計劃。根據同一報告，找到涵蓋根管或牙齒的計劃不太常見。

健身益處也可能受到限制。例如，健身鏈可能只允許Medicare Advantage受益人在某些小時內參觀。

Medicare Advantage覆蓋範圍因計劃而異，並且每年都可以改變

在2025年，有3,719個不同的Medicare優勢計劃。您只能註冊您所在地區出售的計劃，但普通受益人可以訪問42個可能的計劃。這些計劃中的每一個都是不同的。將它們進行比較並確定它們是否是您和您的健康需求最具成本效益的選擇可能是一項挑戰。

您必須決定什麼對您重要，以及您願意做出的權衡。Medicare Advantage計劃的自付費用不同並可能提供不同的服務。例如，大多數MA計劃包括D處方藥計劃，但有些沒有。他們為牙科，視覺和聽力服務提供的產品可能會有很大差異，有些人根本不提供這些好處，這旨在使Medicare Advantage比原始Medicare更有利。

如果您只是想享受退休，這些選擇似乎令人不知所措。相比之下，原始的Medicare只是一個計劃：每個人都從A部分和B部分獲得相同的覆蓋範圍。

此外，每年，Medicare Advantage計劃都可能改變。在許多情況下，這對入學者來說可能是有益的。 CIBA Health的創始人兼首席執行官Innocent Clement說：“對於那些獲得Medicare Advantage的人，可能會有擴大的收益和激勵措施，但計劃的調整可能會因提供商而有所不同。”

但是，您應該確保您了解所招募的計劃的任何更改或福利減少。您的保險公司還可以決定在第二年完全消除您的當前計劃。

如果您離開州，Medicare Advantage可能無法覆蓋您

您的Medicare Advantage計劃可能僅限於特定的地理位置，稱為服務區域。服務區可能因州和縣而異。只有原始的Medicare在該國任何地方提供覆蓋範圍。

MA服務區域限制的例外是覆蓋緊急醫療或透析。

但是，如果您離開計劃的服務區域，您可能會從MA計劃中脫穎而出。此時，您將可以通過A在新服務領域的另一個MA計劃註冊特殊入學期。

此外，在出國旅行時，醫療優勢和原始醫療保險都沒有覆蓋您。如果您有原始的Medicare，則可以購買Medicare補充（MEDIGAP）計劃將您的覆蓋範圍擴展到外國旅行，但Medigap不適合Medicare Advanical受益人。這使我們成為Medicare Advantage的最終缺點。

您不能為Medicare Advantage計劃購買Medigap

Medigap是原始醫療保險的補充政策。雖然您會為此支付額外的溢價，但它將幫助您支付自付費用，例如A部分和B部分的共付額，共同保險和自付額。

Medigap無法獲得Medicare Advantage，因此您將負責這些自付費用，直到您達到自付限額為止。

Medigap計劃使您可以從原始Medicare獲得更靈活的覆蓋範圍，同時幫助支付自付費用。 Medigap計劃福利也不是每年變化。然而，Medigap計劃收取的保費高於MA計劃。

如果您想擺脫Medicare Advantage，以後可能很難切換

如果您嘗試從Medigap原始Medicare的Medicare優勢期間Medicare公開招生，您可能會發現令人不愉快的驚喜。因為你保證發行期已經過去了，您必須接受醫療承保要製定Medigap計劃以幫助支付額外的費用。這意味著您可以被拒絕承保範圍或必須支付更多。

如果您在第一次符合條件的情況下（在B部分生效日期的前六個月內）註冊Medigap，則無需回答有關健康和既定狀況的問題。這個時期被稱為Medigap公開註冊。

四個州（Connecticut，緬因州，馬薩諸塞州和紐約）免費承保MEDIGAP註冊在初始註冊期之外。

底線

Medicare Advantage的補充收益和低保費使其成為原始Medicare的有吸引力替代品。最好是那些負擔不起或獲得Medigap的人。如果您的首選醫生，藥房和醫院在現有的Medicare Advantage網絡中，並且您不打算在退休期間在美國旅行很多，那麼Medicare Advantage也可能非常適合您。

只需了解，有些權衡可以減少您獲得所需的護理的機會，同時有可能使您的自付費用更高。在註冊之前，請確保您了解缺點。